OSCE在临床医学毕业考核中的应用与研究

谢 璇 唐 健 赵芷汀

（徐州医科大学第一临床医学院，徐州 221000）

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE ） ，又称为多站式临床考试，由一系列模拟临床情景的考核站点组成，受试者在规定时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人（standardized patients，SP）进行检查和/或接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，并获得测试成绩[1]。OSCE 是一种评估医学生临床操作技能的新方式，是一种客观的临床技能评估方法，已经得到国外医学教育界的证明，作为一种以技能为基础的考核工具，OSCE 已被证实是行之有效的。由于有了国外医学教育工作者多年的应用和研究经验，国内学者对OSCE 的评价都比较高，相信OSCE、笔试、直接临床观察的合并使用是目前测量医学生临床能力的“金标准”[2]。在护理领域，国内护理教育者早已引入OSCE 对护理学生、临床护理人员的临床实践能力、专科操作能力进行考核[3]，同样的，在康复、药学、放射乃至预防等领域均有应用[4-7]。

随着这种考核模式的广泛应用，考核的方式方法、影响因素以及其所体现的临床技能综合水平将会逐渐被大家所关注。目前国内对OSCE 的研究还相对较少，有研究显示剔除重复文献、文献综述和一些信息量相当少的文献后，我国1997-2013年间对OSCE 的有效研究文献只有 140 篇，其中针对西医类的只有120 篇，占85.7%[8]。

相比较其他院校，我校（徐州医科大学）临床医学专业（含各方向）属于较大规模招生，为公平、公正、客观考核毕业生临床技能，毕业技能考核采用多站点OSCE 模式进行，本研究对2016 届和2017 届毕业生。OSCE 考试成绩及问卷调查结果进行分析，旨在客观了解临床毕业生的临床综合能力，寻找适合我校规模的临床医学专业毕业生的考核模式，分析我校临床教学中存在的薄弱环节，为临床教学改革和培养方案修订提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

徐州医科大学2016 届、2017 届五年制临床医学专业（含各方向）参与OSCE 考核的毕业生共1554 人。

1.2 研究方法

根据临床医学专业的培养目标及教学大纲、实习大纲，结合我校多年毕业技能考核的内容，设置OSCE 考点，具体考核安排见表1。其中第一站病史采集与病例分析，采用SP 进行，SP 的遴选与培训由临床技能实践教育中心负责。每站满分5 分，总分为45 分。

表1 临床医学专业OSCE 安排表

考试在我校临床技能实践教育中心进行，考官从我校附属医院、临床学院遴选，均为经过培训的临床教师，采用统一的评分标准。考试结束后，各届抽取学生发放问卷500 份，收集学生对OSCE 考核的反馈意见。

1.3 统计学方法

考核成绩以（均数±标准差）表示成绩分析采用方差分析及多重比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。对各站点难度采用加权赋值的综合评价法，问卷调查结果以频数、百分比进行统计描述。

2 结 果

2.1 学生分布情况

我校五年制临床医学专业（含各方向）实习生所在实习医院均为三级综合医院（表2），数据显示，我校毕业生人数相对稳定，实习医院数量也相对固定。

表2 两届学生实习医院分布情况

2.2 考试成绩分析

经单因素方差分析显示，2016 届与2017届在考核成绩上差异有统计学意义（F＝8.381，P＜0.05；F＝13.030，P＜0.05），进一步分析显示，第二站辅助判读成绩与其他各考站相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。各站考核的成绩平均分见表3 及图1、图2。

表3 两届学生OSCE 各站点考核成绩（±s）

表3 两届学生OSCE 各站点考核成绩（±s）

年级n 第一站第二站第三站第四站第五站第六站第七站第八站第九站2016届7834.07±0.563.38±0.984.24±0.514.29±0.614.25±0.504.31±0.514.34±0.524.27±0.534.23±0.592017届7714.20±0.543.23±0.994.23±0.574.3±0.544.25±0.524.08±0.614.24±0.504.26±0.514.26±0.55

图12016 届各站点考核成绩的控制图

图22017 届各站点考核成绩的控制图

2.3 问卷调查结果

OSCE 考核后，共发出1000 份问卷，答题完整度超过80%为有效问卷，回收有效问卷970 份，有效回收率97%。分析结果见表4 ～表8。

表4 两届学生对OSCE 了解度调查 ［n（%）］

对各站点难度采用加权赋值的综合评价法，对首选站点赋值3 分，次选站点赋值2 分，第三选择站点赋值1 分，最终得出各站点总分并依次排名，总分越高代表学生认为难度越大，调查结果见表5。

表5 综合分析两届学生各站点难度结果统计

3 讨 论

3.1 学生对OSCE 了解度的分析

调查结果显示，95.6%的学生对OSCE 考核方式有一定程度了解，对其完全不了解的仅有4.4%。说明OSCE 考核在我校学生中的知晓度较高，这与前期学校对此种考核方式的普及性宣传教育及推广应用有关。我校作为临床医学大规模招生院校，应继续加强对OSCE 的重视，达到临床医学类学生全覆盖式应用。

3.2 对OSCE 的有帮助性和推广必要性的综合分析

调查结果显示，99.7%的学生认为OSCE对今后的临床工作有一定程度帮助，98.52%的学生认为有必要对此种考核方式进行推广。可以看出，绝大多数学生肯定了OSCE 这种考核形式，对OSCE 的站点设置、考核结果也是认

可的，这与现阶段临床技能考核模式改革的趋势也是相符的。

表6 两届学生认为造成所选考站最难原因的调查 ［n（%）］

表7 预测OSCE 对两届学生今后临床工作帮助程度的调查 ［n（%）］

表8 两届学生对OSCE 推广的必要性调查［n（%）］

3.3 寻找临床技能教学的薄弱环节并提出改进措施

由各站点考核成绩控制图显示，在各站点考核成绩中，两届学生第二站辅助判读（心电图、X 线、CT）分数均低于下控制界限，并且与其他各考站相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，对各站点难度采用加权赋值的综合评价法后，辅助判读总分最高即学生认为该站最难。结合考核成绩与问卷调查结果，说明学生在辅助判读方面能力较为欠缺，教学在该方面较为薄弱。分析可能的原因是：

（1）课程教学中单纯辅助判读的教学学时较少。根据我校临床医学专业培养方案，CT、X 线教学学时为48 学时，心电图教学学时为15 学时。相比于内科学的184 教学学时，外科学的199 教学学时来说，单纯辅助判读方面安排学时较少，一定程度上影响了学生对本部分内容的掌握程度。

（2）实习教学中科室轮转时间较短。根据实习周期总体安排，CT、X 线与心电图实习总时间为3 周。相比于内科实习的10 周和外科实习的9 周，在辅助判读临床轮转时间上分配较少，相关座谈会上，实习生及带教老师也提出希望增加辅助科室的实习轮转时间，综上，我们认为实习安排也是造成学生在辅助判读方面薄弱的原因之一。

（3）缺乏关于学生对相关科室重视度的思想教育。由于此类科室存在影像等专业对口学生，再加上考研、就业等原因，可能导致临床医学专业学生认为与本专业联系不够密切因而不够重视。

（4）临床科室带教老师对学生辅助判读能力培养重视度不够。心电图及阅片能力的培养应渗透到各专科教学中，如心内科（心电图）、呼吸科、消化科、外科、儿科（阅片）等相关科室，带教老师能否在日常带教中加强辅助判读方面的能力培养，也是决定学生辅助判读是否薄弱的重要点。

针对以上问题，提出以下整改建议：

（1）课程教学中增加辅助判读教学学时。适当调整课程教学计划，优化课程设置，使必要的内容有足够的时间被学生消化吸收。

（2）实习教学中延长对应科室轮转时间。临床技能是实践性非常强的学习内容，实习有利于学生牢固掌握所学知识，辅助检验等科室的存在使得临床诊断更加明确，更有利于开展临床工作，根据调研反馈的信息，越来越多的学生反映在辅助科室的实习时间过少，一定程度上影响了临床工作的开展，应延长学生在影像科、检验科等辅助科室的实习时间。

（3）加强思想教育。辅助判读结果是得出正确临床诊断的基础之一，故临床医学专业学生应牢固掌握该技能。但现存在少部分学生忽视其重要性，学校及医院科教部门应通过讲座、座谈会等形式开展思想教育纠正此类错误观念。

（4）针对临床科室带教老师开展培训提升工作。一方面提高临床科室带教老师对辅助检查的理解能力，避免过度依赖检查报告；另一方面加强教师在教学过程中对该方面能力培养的重视度，特别是在实践性教学环节中。

3.4 对临床技能现状分析及教学改革方面的建议

对所选考站最难原因的调查表显示，81.26%的学生认为练习少，不熟练是导致考点项目困难的原因，7.97%的学生认为是因为时间过于紧张，6.94%的学生认为是因为老师未强调、未重视。可见，临床综合技能水平与学生实习中得到的临床实际操作的动手机会密切相关，增加学生实习中的操作机会是我校改革的方向之一。而现阶段还存在着一些可能减少实习操作机会的因素，包括以下几点：

（1）实习中，学生在每个科室轮转的时间较短，平均仅有几周，加上部分学生需要在实习的同时准备研究生考试或者应聘工作，从而使得有效操作机会更少。

（2）临床带教老师数量不足，不能保证兼顾到每位同学，再加上临床一线医生工作忙碌，医疗任务较重，导致教学时间有限。

（3）由于患者的自我保护意识日益增强，不配合带教老师进行床边教学[9]，不接受实习医生进行体格检查。

针对以上问题，建议采取以下教学改革措施：

（1）实习前对学生开展岗前培训，强调实习的重要性，提高学生的实习积极性，并且加大对实习医院的督查力度，确保其能及时落实实习任务，让学生保质保量完成计划。

（2）培训临床带教老师，提高其教学能力，不仅包括临床技能水平，也包括医德、伦理、医患沟通技巧等。同时，也应该安排专职的带教老师负责学生的实习，联系所在医院，合理调整带教老师的医疗工作，使他们有更多的精力投入到教学中。

（3）定期组织学生去临床技能培训中心，利用全真模拟人进行练习，增强该机构的使用率，使学生获得充分模拟训练的机会，从而降低因医院患者不配合而导致的操作机会过少的问题。

4 结 语

OSCE 教学模式可以调动学生的主观能动性，锻炼其临床思维和临床操作能力，同时培养学生的医患沟通能力和职业素养。这个过程注重训练学生分析病例的能力和临床基本技能操作能力以及应变能力，从而改变了以往“重理论、轻操作、缺应变、少沟通”的现状，大大提高了教学效果，符合现代医学生专业教育和素质培养教育的需求[10]。OSCE 的考核机制较好的提升了进展性案例教学的效果[11]，对临床医生的思维能力的提高也起到重要作用。在今后的教学工作中，应通过不断总结经验，改革考核方案，完善OSCE 机制，使之更有利于检验学生的临床技能掌握水平。