腹腔镜下胆总管切开取石中胆管一期缝合治疗胆总管结石的临床效果观察

刘晖 吴青松 赵家锋 张小龙 楚春香

韶关市粤北人民医院肝胆外科（韶关 512025）

胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，常并发胆道梗阻、胆道感染、肝功能损害、胆源性急性胰腺炎等严重并发症甚至危及生命，其治疗以外科手术为主［1］。传统手术以开腹为主，近几年随着腹腔镜的发展，腹腔镜下胆总管切开取石术成为首选的手术治疗方法［2］。但无论开腹或腹腔镜手术，胆总管切开取石术后，胆管行一期缝合还是T管引流，临床上仍有较大的争议［3］。传统观念认为T管引流有利于降低胆道内压力、控制胆道感染，但是T管引流易导致胆汁大量丢失，引起胃肠功能失调以及电解质紊乱［4］。为此，本次研究选取92例患有胆总管结石并排除了其他疾病的患者，分为两组进行腹腔镜手术，分别进行取石后胆管一期缝合或放置T管引流，记录两种不同处理后的相关指标并予对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取我院2016年3月—2017年3月术前诊断为胆总管结石的患者92例，纳入标准［5］：①术前行上腹部CT或MRCP明确诊断胆总管结石；②胆总管下端通畅无狭窄，无括约肌病变。排除标准：①既往胆道手术史；②合并肝内胆管结石；③合并急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、Mirizzi综合症；④合并心肝肾等器官功能障碍者；⑤有手术禁忌等患者。采用随机法分为胆管一期缝合术组和T管引流术组，各46例。其中一期缝合术组男25例，女21例，平均（60.11±10.66）岁；T管引流术组男27例，女19例，平均（60.34±11.53）岁。两组患者的一般资料比较，P＞0.05，有可比性。

1.2 手术方法

患者进行常规的术前准备，仰卧位，气管插管全麻，制造气腹，采用“四孔法”放置Trocar后进腹探查，明确腹盆腔无异常后，暴露胆囊三角，充分进行胆囊三角的解剖，游离胆囊管，暴露胆总管前壁，Hem-o-lock夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后予以切断。镜下切开胆总管前壁，引流胆汁并取出结石，冲洗干净后用胆道镜探查肝内外胆管是否有结石残留，并予取出，胆道镜下直视明确乳头开闭正常。切除胆囊。胆管一期缝合术组患者予5-0可吸收线行胆管一期连续缝合；T管引流术组则在置入T管后予4-0可吸收线行间断缝合，两组均在winslow孔常规放置腹腔引流管。经剑突下切孔取出胆囊及结石，冲洗腹腔干净，腹腔引流管经右腋前线切孔引出，T管经右锁骨中线切孔引出，吸尽积液及残气后，缝合切孔，术毕。

1.3 术后处理

所有患者术后均行常规预防感染、护肝利胆及补液对症治疗，保持T管及腹腔引流管通畅。T管引流术组患者第10天行常规T管造影，第11天尝试夹闭T管，根据患者病情及营养情况选择于术后14天及以上时间拔除T管。

1.4 观察指标

观察并记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、住院费用及住院时间，并统计两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较

一期缝合术组患者的手术时间、胃肠道恢复时间、平均住院天数、平均治疗费用均少于T管引流术组（P＜0.05），但两组患者术中出血量比较无差异（P＞0.05）；见表1。

表1 两组患者的手术相关指标比较

表1 两组患者的手术相关指标比较

一期缝合术组（n=46）T管引流术组（n=46）tP手术时间/min 110.15±38.54 132.11±31.13 3.01＜0.001术中出血量/mL 27.58±25.66 26.65±22.17 0.19 0.85胃肠道恢复时间/d 2.63±0.36 3.53±0.68 7.93＜0.001平均住院天数/d 13.19±2.23 14.75±3.24 2.69 0.01平均费用/元20054±926.38 21169±1255.65 4.85＜0.001

2.2 两组患者的术后并发症发生率比较

一期缝合术组的患者并发症发生率为8.70%低于T管引流术组的23.91%（P＜0.05）；见表2。

3 讨论

胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，亦是常见急腹症的病因之一，其往往导致上腹部的剧烈疼痛，引起严重的并发症，如急性梗阻性化脓性胆管炎、肝功能损害、胆源性急性胰腺炎，甚至败血症等，严重时可危及患者生命。胆总管结石分为两类：原发性胆总管结石，多为棕色胆色素类结石，常因胆道的感染、梗阻、节段性扩张、异物等导致；继发性结石多因胆囊结石排入胆管内并停留于此处导致。目前临床治疗胆总管结石以腹腔镜下胆总管切开取石并T管引流术为主，但T管引流术会对胃肠功能的恢复造成影响，延缓肛门排气排便，T管引流会造成胆汁的大量丢失从而导致电解质紊乱，延长了患者的恢复时间［6］。

表2 两组患者的术后并发症发生率比较［n（%）］

腹腔镜下胆总管切开取石术较开腹手术，具有创伤小、出血量少、术后恢复时间短等优点，故其在临床上逐渐取代了开腹手术，但在术中行一期缝合胆总管或放置T管行胆道引流的问题上仍没有统一标准。本研究结果显示，一期缝合术组在手术相关指标及减轻病人手术负担上均明显优于T管引流术组。根据实验结果，一期缝合术组明显的缩短了手术时间、避免了胆汁的大量丢失，进而维持电解质平衡，促进患者恢复，缩短了患者的住院时间，缓解经济压力，改善患者的预后及生活质量。通过本研究结果还发现，一期缝合组胃肠功能恢复较早，可能是T管引流会延缓胃肠功能的恢复甚至导致胃肠功能紊乱，且胆总管一期缝合避免了放置T管等操作所需的手术时间，另外一期缝合避免了T管对管道牵拉所带来的疼痛刺激患者影响患者的恢复。患者出院后，随访1年，3个月复查一次肝功能、腹部B超，必要时行MRCP。一期缝合术组2例胆漏均发生于术后3天内，患者经充分引流后可痊愈；T管引流术组患者3例胆漏则发生于术后拔除T管后，经原位放置引流管充分引流后痊愈。有研究表明［7］，采用一期缝合，术后发生的胆漏可能与术后Oddi括约肌发生水肿，以至于缝合针距增大和胆总管内压力升高有关，因此，术中操作应尽量谨慎，力度尽量轻柔，减轻对十二指肠乳头和Oddi括约肌的刺激，可予较细的5-0可吸收线连续缝合两次，避免胆漏的发生。T管引流后发生的胆漏，其主要原因是T管周围的窦道尚未完整形成，拔管时间需根据患者的营养状况及体质差异个体化决定，将不可避免的延长T管保留时间，增加患者痛苦。经分析，胆管一期缝合造成术后并发症多由于术中操作不规范导致，故术者要在缝合的过程中尽量仔细轻柔，避免损伤胆管壁导致黏膜水肿，再者要配合先进的手术技术和腔镜操作设备使手术创伤更小保障手术的有效进行，以上可起到预防效果。另外，在胆管取石时，胆总管下端或十二指肠乳头损伤会有大概率导致出血、水肿、疤痕狭窄、胆漏等，术者应尽量避免如电凝止血时间过长等容易造成副损伤的操作。胆总管的前壁血管相对较少，易做手术切口。研究表明［8］，在行胆总管缝合时要注意缝合时的间距小于或等于2 mm，且边距在1.0～1.5 mm，使用可吸收线进行缝合，避免影响伤口的愈合，减少并发症的发生率，可有效预防术后胆漏的发生。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石术中胆管一期缝合的临床效果优于T管引流，可有效减少手术并发症，缩短了病人的住院时间，是治疗胆总管结石理想的选择。鉴于本次研究的入组病例多选择为胆道感染较轻、胆道梗阻程度较轻的相对单纯胆总管结石患者，对于同时合并有急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎的胆总管结石患者，术中胆管一期缝合较T管引流是否同样具有理想的治疗效果，仍需进一步研究。