基于居民感知视角的城市公共医疗服务对比研究——以上海市为例

文/施建刚 毛剑豪

一、引言

截至2017年，我国常住人口城镇化率达到58.5%，预计2020年这一数值将达到60.34%。这一快速发展过程使城市公共服务面临巨大的挑战，如何合理布局服务设施并提升服务质量是当下各个城市面临的重要课题之一。另外，在现代社会，获得基本的公共医疗服务被公认为是一项公民的基本权益，也是实现有尊严生活的重要途径，这就需要国家在制度性安排和资源配置上给予其足够的保障。事实上，我国政府已经逐渐认识到公共医疗服务的重要性，并将其视为基本公共服务的重要一环，在包括《国家新型城镇化规划（2014—2020年）》在内的多项战略性规划中均明确提出要提升医疗服务的均等化和公平化程度。

公共医疗服务主要通过提高医疗设施水平和消除医疗服务的空间差异达到提高居民健康水平的目的[1]。然而，面对居民日益多样化的公共医疗服务需求，许多城市无法提供足够的服务支持，造成就医困难的现象，这在国内的几个一二线城市尤为明显。具体来看，不同民族、不同属地、不同居住地甚至不同年龄的群体均会遇到此类问题，它在一定程度影响了社会和谐。对城市公共医疗服务情况的研究，既是在探讨政府职能、社会公平等话题上具备理论意义，又可在政府的公共服务配置环节提供实践指导，因而显得尤为重要。

目前，国内外学者的相关研究主要可以分为两类。一类是基于客观数据对公共医疗服务的提供情况进行分析，这类研究多从宏观及微观两种不同的视角切入。宏观视角下的研究大多以财政支出等相关统计数据为基础，利用各类统计工具与方法对医疗资源利用的不平等进行测算以及分析其背后的成因等[2-6]。微观视角下的研究则大多是从经济地理的角度展开，研究思路主要是利用GIS等软件计算各级各类医疗服务机构或资源的可达性，并分析由此带来的各类社会空间问题[7-11]。通过上述两种视角来研究公共医疗服务的配置情况，并进一步探讨其对社会各类群体的公平性[12-13]，大多是以第三者的客观角度切入，一定程度上仍带有精英主义的研究范式。与此同时，有部分国外学者延续他们一贯的人文主义思想，选择以访谈、问卷调查、行为研究等方法展开研究，主要通过被调查者的主观感知来研究各类人群在接受公共医疗服务上的差异性。事实上，城市居民是各类公共服务的直接受益者，因此，从他们的主观感知视角研究各类公共服务的提供情况，显得更加直观与精准。在这一背景下，基于主观视角评价公共医疗服务成为另一大类研究方向。例如：有学者以美国一所中心门诊的医疗服务为例，发现居民的种族、社会阶级、性别、年龄和收入情况会影响他们获得公共医疗服务的可能性[14]；也有学者认为，社会经济地位较高的群体较妇女、少数民族和低收入者等健康状况较差的群体能够享受更为优质与全面的医疗服务[15]。除了传统的社会地位、性别等基本的人群特征，外来移民与本地人口在享受医疗服务上的差异性也是学者研究的重点，来自德国、英国以及西班牙的学者分别对所在国家的移民接受医疗服务的情况展开了研究[16-18]。类似的是，国内的学者也有人从主观视角研究公共医疗服务差异，但大多是从城乡差异的维度展开[19-20]，其他类型的人群差异研究略有不足。

公共医疗服务既包括医疗服务的供给数量（包括配置数量、可达性等因素），又包括医疗服务的供给质量，而这两点同时与居民对公共医疗服务的选择与评价产生直接的关联。综合来看，现有的研究大多只关注医疗服务的供给数量，而缺乏对医疗服务供给数量的讨论，这无疑是一项研究缺憾。为此，本文尝试从公共医疗服务的直接受益者即城市居民的视角，依据不同的分类标准对居民进行分组，并从医疗服务的数量与质量两个维度对公共医疗服务情况进行对比分析，进而讨论公共医疗服务在城市中不同类型人群间分配的公平性与合理性。基于此，本文以上海为例，选择居住地（中心城区、郊区新城与郊区非新城）、人口来源（外来居民与本地居民）及年龄（青壮年与中老年）这三类属性将被调查居民进行分类，结合调查走访中获取的第一手信息，探究不同人群对公共医疗服务情况的感知差异，并为解决当前城镇化发展过程中出现的医疗问题提供政策建议。

二、研究设计

（一）研究案例地介绍

上海地处我国东部长江入海口，总土地面积达6340平方公里，下辖16个市辖区，是长江经济带的龙头城市，也是我国四个直辖市之一，具备较高的城镇化发展水平。2017年，上海的城镇化率达到了87.6%，位居全国首位。相较于国内的诸多二三线城市，上海早已跨过城镇化高速发展阶段，开始着眼于提高城镇化发展的质量，并在城市规划中提出了“以人为本”的发展理念。从人口数量上来看，2017年末上海市常住人口达到2418.33万人，仅次于重庆，位列全国城市人口排名第二。一方面，大量的人口要求上海市政府提供更为充分与完善的公共服务；另一方面，人口众多也致使上海的人口构成更为复杂，各类人群都有自身的利益诉求，这对上海市政府的城市治理能力提出了挑战。基于这一背景，同时借助“上海城乡统筹发展调查与评价”课题研究的契机，本文选择上海作为案例地，研究上海目前公共医疗服务提供的现状。

（二）问卷设计与发放

本次研究的问卷以“上海城乡统筹发展调查与评价”课题调研时发放的问卷为基础作进一步精炼所得。调研过程中，课题组设计了《上海城乡统筹发展水平调查问卷》，该问卷由两个部分组成：第一部分为调查对象的基本情况，包括性别、年龄、居住地、户籍情况、受教育水平、居住情况等。第二部分为一系列评价上海城乡统筹发展水平的指标，其中与居民对公共医疗服务感知情况相关的内容，包括对居住地医疗机构数量及医疗技术水平等指标的调查，这一部分采用李克特量表五点尺度（包括“非常好”、“比较好”、“一般”、“不好”与“很不好”五个选项）对相关选项进行程度的区分。考虑到城乡发展差异是当前社会发展的一项较为突出的发展矛盾，在问卷发放区域的具体选择上，课题组有意对发放地进行了城区与郊区的划分。参考上海区域分布的特点以及《上海市城市总体规划（2017-2035）》等规划文件，课题组将上海城市区域划分为中心城区、郊区新城与郊区非新城三大板块：中心城区主要指上海外环线以内的区域；郊区新城主要指嘉定新城、松江新城、青浦新城、奉贤新城、南汇新城这五个区域性节点城市，以及金山滨海与崇明城桥两个门户型节点城市；郊区非新城则主要指上海市域范围内上述两类区域以外的剩余部分。

本次问卷发放时间为2017年7月4日至8月18日，采取线上调研与线下调研结合的方式，最终课题组共计发放问卷1500份，回收有效问卷1449份，问卷回收率为 97%。其中，实地有偿问卷发放200份，回收有效问卷186份；问卷星样本服务（高质量付费）发放1300份，回收有效问卷1263份。

三、研究结果

（一）样本基本情况

如表1所示，本次问卷的调查样本人口结构具有如下特点：首先，26岁至40岁的人口占比较大，但总体涵盖了所有成年年龄段的居民群体；其次，位于郊区的被调查人口共计1098人，位于中心城区的则共计351人，城乡样本比例约为1:3，这与郊区和中心城区的人口比例大致相当；最后，在上海居住年限10年以上的样本数较多，这使得相关评价的准确性进一步得到保障。

表1 调查样本人口结构一览表

（二）不同居住地居民对公共医疗服务情况感知的对比

如引言所述，公共医疗服务包含两个维度的内容，分别是医疗服务的数量与质量。基于这一逻辑，本文从居民的主观感受出发设计了如下两个问题。其一：您对目前居住的区域公共医疗机构数量的感觉如何？评价者可选择依“足够多-5”到“完全不足-1”的五点尺度应答。其二：您对目前居住的区域医疗服务技术水平的感觉如何？同样，评价者可以依“非常好-5”到“非常不好-1”的五点尺度应答。

考虑到促进医疗卫生服务均等化是城乡一体化发展的重要组成部分，本文首先选择研究城乡居民对公共医疗服务的感知情况。本文划分的调查区域包括中心城区、郊区新城与郊区非新城三个部分，为进一步探究上述三种居住地之间的差异性，本文采用SPSS19.0将问卷调查数据针对居住地进行两两之间的独立样本T检验，结果分别见表2至表7。

表2 中心城区与郊区新城对公共医疗服务数量与质量的感知

表3 中心城区与郊区新城对公共医疗服务数量与质量感知的独立样本T检验

由表2可知，中心城区与郊区新城居民对公共医疗服务的数量感知均值分别为3.66与3.48，再结合表3独立样本T检验中双侧检验显著值小于0.05，有理由拒绝原假设，认为两组均值不等，即两组存在显著差异，中心城区的居民比郊区新城的居民对医疗服务数量的感知水平更高。同样的思路，我们发现两组居民对医疗服务质量的感知水平差异更加明显，分别为3.70与3.45。结论是：与郊区新城的居民相比，中心城区的居民认为其接受的公共医疗服务质量更好。接下来针对中心城区与郊区非新城以及郊区新城与郊区非新城居民对公共医疗服务数量与质量的感知作进一步分析。

表4 中心城区与郊区非新城对公共医疗服务数量与质量的感知

表5 中心城区与郊区非新城对公共医疗服务数量与质量感知的独立样本 T 检验

表6 郊区新城与郊区非新城对公共医疗服务数量与质量的感知

表7 郊区新城与郊区非新城对公共医疗服务数量与质量感知的独立样本 T 检验

由表4可知，中心城区与郊区非新城居民对公共医疗服务的数量感知均值分别为3.66与3.35，对公共医疗服务的质量感知均值分别为3.70与3.37，再结合表5独立样本T检验中双侧检验显著值小于0.05，有理由拒绝原假设，认为两组均值不等，即两组存在显著差异，中心城区的居民无论对公共医疗服务的数量还是对其质量的感知水平均高于郊区非新城的居民。由表6可知，郊区新城与郊区非新城居民对公共医疗服务的数量感知均值分别为3.48与3.35，对公共医疗服务的质量感知均值分别为3.45与3.37，但表7独立样本T检验的值却显示，郊区新城比郊区非新城的居民对公共医疗服务数量的感知水平更高，但两者对质量的感知水平并没有太大的差别。综上所述，中心城区的居民较之郊区的居民认为自己接受了更多更好的公共医疗服务，而郊区新城的居民对公共医疗服务数量上的感知水平高于郊区非新城居民，但对质量的感知差别并不是很大。

近年来，上海在医疗资源配置上已逐步向郊区及农村倾斜，早在2009年便启动郊区三级综合性医院“5＋3＋1”建设工程项目，也就是在郊区新建或提升一批三级甲等医院以促进优质医疗资源均衡分布，这些三级甲等医院往往布局在郊区新城（例如位于临港新城的市六医院分院、位于嘉定新城的瑞金医院分院等），这些医院设立在郊区新城的目的也是为了能够利用新城的辐射作用惠及所有的郊区居民。从居民的反馈来看，郊区新城与郊区非新城居民对公共医疗服务质量上的感知差别不多，某种程度上可以说明上述机构的设置确实能够缓解郊区就医难的问题。但同时，郊区非新城居民认为其在数量上仍有所欠缺，说明郊区特别是郊区非新城公共医疗服务的配置仍有所匮乏。据《上海市医疗机构设置“十三五”规划》统计，郊区与中心城区或是郊区与郊区的交界处是医疗服务机构数量相对较少的区域，例如闵行松江交界区域、嘉定宝山交界区域、嘉定青浦交界区域及长兴、横沙岛等区域，千人口床位数均低于两张。课题组在实地调查走访中也发现，部分农村居民反映上海在“五违四必”整治中关停许多农村私人诊所，却未能及时配备同类型机构，而镇中心医院往往距离其居住地较远，导致在面对感冒、腹泻等日常疾病时无法及时获得对应的治疗药物，对生活造成较大的不便。

（三）外来居民与本地居民对公共医疗服务情况感知的对比

近两年来，上海的外来常住人口数量较之过往有所削减，但2017年外来常住人口数量依旧达到972.69万，占据总常住人口的百分之四十之多，这也引发了外来人口对公共服务的大量需求。一直以来，外来人口如何融入居住地并享受更为平等的公共服务是学界不断讨论的话题。例如有学者关注澳大利亚的亚裔移民对于公共图书馆资源的利用，认为这一使用过程将有益于社会的整体发展[21]。类似的问题还出现在美国芝加哥，有学者提出应当向无人陪伴的外来移民儿童提供公共教育，由此能够有效地帮助他们融入美国社区[22]。我国学者赵静等人[23]、魏义方和张本波[24]也提出大城市应当向外来人口聚居的社区提供相应的公共服务设施。因此，从外来居民与本地居民的视角研究公共医疗服务的提供情况是一个重要的方向。

表8 不同地区人群对公共医疗服务数量与质量的感知

表9 不同地区人群对公共医疗服务数量与质量感知的独立样本T检验

由表8可知，本地居民与外来居民对公共医疗服务的数量感知均值分别为3.49与3.38，对公共医疗服务的质量感知均值分别为3.45与3.48，而表9的独立样本T检验则显示，两组居民对数量感知的双侧检验显著值小于0.05，即存在显著差异，而质量感知未通过双侧显著值的检验，说明两组居民不存在显著差异。

从上述的结果中我们发现，对目前上海公共医疗服务的质量，本地居民与外来居民的感知并没有较大的差异，甚至外来居民在一定程度上感受到更好的公共医疗服务，说明上海的整体医疗水平高于其他省市。但从另一方面来看，外来居民对公共医疗服务数量的感知情况上却与本地居民产生了较大的差异。可能的原因有如下三点：第一，有相当一部分数量的外来居民居住在上海的郊区地带，而郊区本身在公共医疗服务的数量上落后于中心城区与郊区新城，自然会给主要居住在郊区的外来居民带来医疗资源数量不足的困扰。第二，外来居民特别是居住在农村地区的外来居民，大多从事个体经营（例如摆摊、开小店等）或是劳务关系不完善（即可能并非合同工而是临时工），自身收入较低以及应享有的医保缺失等问题，致使他们的就医成本较高，更倾向于去私人小诊所而非规模较大的医院就诊，而农村私人诊所的关停则进一步加大了他们的就医难度。第三，课题组在实地走访过程中也遇到郊区外来居民反映，部分郊区医院的医生往往是郊区当地人，医患双方的普通话均不够标准，导致沟通过程中可能会出现一定的交流困难，同时，郊区医院的医生往往年龄偏大，缺乏耐心，致使外来居民的就医体验较差，上述情况多发于崇明、奉贤等较为偏远的郊区。

（四）不同年龄段居民对公共医疗服务情况感知的对比

随着我国逐渐步入老龄化社会，老年人口数量急剧上升。根据最新的统计数据，截至2016年末，我国60岁及以上人口数为2.3亿人（第六次人口普查结果为1.78亿），占总人口比重为16.7%（第六次人口普查结果为13.3%），65周岁及以上人口数为1.5亿人（第六次人口普查结果为1.19亿），占比10.8%（第六次人口普查结果为8.87%）。可见，老年人口的健康问题以及由此引发的包括医疗保障、公共医疗服务的提供等问题必然成为我国社会发展所面临的重要课题。梁琳认为，中老年人群由于生理机能逐渐减退，存在免疫力下降、患病率高、带病期长等问题，较之年轻人存在更大的医疗服务需求[25]。许多国内外学者也认为，老年人对公共医疗服务的需求逐年递增，因此需要政府在公共医疗服务的供给层面解决上述问题[26-27]。在此次调查中，我们以被调查者的年龄作为分组变量，对他们对公共医疗服务数量和质量的感知分别进行了对比。

表10 不同年龄人群对公共医疗服务数量与质量的感知

根据此次调查样本的实际情况，以“年龄在18岁至40岁之间”与“年龄超过40岁”作为分组标准，将样本分为青壮年与中老年。我们采用相同的方法对青壮年样本和中老年样本进行均值比较，并采用独立样本T检验进行显著性检验，发现两组没有显著差异，即不同年龄段人群对公共医疗服务的数量与质量均不存在较大的感知差异。过往的研究表明，老年人群在就医时由于行动迟缓、沟通不顺畅等原因，与年轻人相比对公共医疗服务的不满程度更高[28]。然而，本次调查的结果显示这一矛盾在上海并未大规模出现，侧面反映出上海在公共医疗服务的提供上部分向老年人进行倾斜，并能够切实保障老年人就医需求。这从上海市政府、卫计委、民政局等各类相关政府机构均发布针对老年人口的相关规划文件也可见一斑。

四、结论与建议

随着中国新型城镇化的发展向以人为本的理念转变，我国基本公共服务的供给也完成了从“规模效率”向“质量”的目标转变，如何推动我国基本公共服务从粗放型管理走向精准化治理也成为一个值得探索的问题。公共医疗服务事关老百姓福祉，对其提供情况进行探讨显得尤为重要。然而，目前已有的相关研究大多仅关注公共医疗服务的配置，同时大多采取客观的视角，从居民主观视角对相关问题进行评价与分析的研究并不常见。本文正是针对这一研究上的不足，从多类型居民群体的角度进行了有针对性的比较。通过实地调查，发现了如下几个问题：

第一，本文在对比不同居住地居民对公共医疗服务情况的感知后发现，上海中心城区在医疗服务的提供上相较于郊区已经非常完善，而郊区新城较之郊区非新城在公共医疗服务的提供数量上已处于领先地位，但质量上相差不大。同样，由于许多外来人口（特别是其中收入相对较低的群体）居住在郊区，他们对于城乡之间在公共医疗服务提供上的差别有着更为明显的体会。进一步对比外来人口与本地人口这两类人群后发现，大多数外来人口对公共医疗服务的数量感知水平较低。事实上，这两类问题存在一定的共性与关联：在过去几年间，虽然上海已经在郊区建设了一大批医院、卫生所等服务机构，但在医护人员或是医疗设备的配置上仍有提高空间，因此，未来可以通过“内培外引”相结合的方式全面提升郊区（乡村）医生的整体素质及服务水平。一方面，通过培训、授课及讲座等方式加强现有乡村医生的诊疗水平；另一方面，通过一定的政策激励高水平的医生多点执业或引入医学院学生定期实习，提升郊区基础医疗水平。

第二，本文在对比不同年龄居民对公共医疗服务情况的感知后发现，上海在针对老年人提供公共医疗服务方面做得相对较为完善。王力男等人基于上海市医疗机构数据对老年人使用公共医疗服务的情况以及相应的费用特征进行分析，发现老年人大多选择基层公共医疗服务，他们在社区卫生服务中心就诊的比例达47.04%，远高于其他年龄人群[29]。事实上，近年来上海以社区卫生服务中心为平台推行家庭医生制度，以老年人为重点签约对象，针对老年人的医疗、康复、护理、临终关怀等多方面需求提供全程服务，充分发挥基层社区医疗机构的作用。然而，在走访调研的过程中，我们也发现农村基层医疗机构有所缺失。过去，农村地区通过私人小诊所就可以解决居民头疼、发烧、感冒等日常就诊需求，但当上述机构因缺乏从业资格等原因被陆续关停后，类似“社区医院”的基层医疗机构就出现了空缺。因此，在公共医疗服务规范化与正规化发展的前提下，未来应当进一步加强农村地区正规医疗机构建设，逐步推进农村地区的正规医疗机构的补点和改造，争取做到每个村都有一个提供基本医疗服务的正规机构。

第三，在公共管理类课题的研究中，究竟是由“市场”还是由“政府”提供公共服务，一直以来都是热点和前沿问题，因此，针对日趋紧张的公共医疗服务供给问题，探索引入社会资本参与相关服务的提供也是一个值得研究的领域。目前，上海的中心城区已经出现私人医院、家庭医生等第三方服务机构，而针对老年人就医问题也出现了“医养结合”的诊疗模式，即通过巡诊制将社区医院的医疗资源辐射到辖区内的养老院。然而，在郊区特别是农村地区，无论是私人医院还是医养结合的模式均没有大规模展开，这可能也涉及企业经营层面对成本以及收益的考量。在未来可以考虑以政府母基金、产业基金等作为引导，进一步引进公益协会、社团等社会力量参与农村相关医疗机构的建设，鼓励社会组织探索农村养老服务模式，服务农村老人。