重症冠状动脉粥样硬化性心脏病患者体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术早期结果分析

胡延磊，茹江江

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种由冠状动脉脂质长期堆积引起的动脉病变，随着人口老龄化趋势的加剧，冠心病发病率不断增高，重症冠心病患者也不断增多［1－3］。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是临床上治疗重症冠心病的主要手段，以往多采取体外循环心脏停跳 CABG，近年来，体外循环不停跳技术在CABG 中逐渐得到应用［4－5］，本研究旨在探讨体外循环不停跳CABG在重症冠心病治疗中的临床疗效及安全性，为此，针对本院行传统体外循环停跳CABG与体外循环不停跳CABG的重症冠心病患者各50例进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选取本院行传统体外循环停跳CABG与体外循环不停跳CABG的重症冠心病患者各50例，均符合本研究入组标准：①经冠脉造影检查诊断为冠心病，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%，明确为重症冠心病；②具备CABG指征；③术前签署知情同意协议；④临床资料保存完整。排除合并肝肾功能不全、心律失常等患者。

两组患者资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），研究有可比性，资料具体如下：停跳组男性28例、女 22 例，年龄 51～72（61.43±10.07）岁，心功能Ⅲ级3例、Ⅳ级47例，急性心肌梗死有35例，二次CABG 11例；不停跳组男性27例、女23例，年龄50～74（61.98±10.56）岁，心功能Ⅲ级 5 例、Ⅳ级 45 例，急性心肌梗死有36例，二次CABG 12例。见表1。

1.2 方法 停跳组实施传统体外循环停跳CABG，气管插管全身麻醉，胸骨正中切口，注射3 mg／kg肝素钠，选择主动脉、右心房双腔管建立体外循环，在体外循环心脏停跳后，阻断升主动脉，同时经升主动脉根部顺灌、经冠状静脉窦逆灌1∶4冷血含钾停搏液，显露靶血管，采用7－0缝线对远端进行缝合，再于主动脉根部打孔，采用6－0缝线对近端进行缝合。

不停跳组在体外循环不停跳下行CABG，麻醉、开胸和体外循环建立同停跳组，部分严重左主干病变患者或左乳内动脉流量少者同时选择大隐静脉作为桥血管。缓慢开放静脉引流，在体外循环心脏不停跳情况下，维持动静脉血流平衡，血流量为30～50 ml／（kg·min），血压为 90／60 mm Hg，红细胞比容为0.22～0.30，采用侧壁钳将升主动脉阻断，于升主动脉前侧壁打孔，采用6－0缝线进行近端缝合，采用10号线对心包悬吊2～3针，采用Octopus固定器对靶血管进行固定，将冠状动脉切开，置入冠脉血管内分流栓，采用7－0缝线进行远端缝合。

术后6 h，如患者未出现过多引流液，则开始采用低分子肝素进行抗凝处理。

两组患者的手术主刀医师与助手均为同一团队。

1.3 观察指标 比较两组患者的桥血管数量、体外循环时间、呼吸机通气时间、ICU停留时间、住院时间、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）水平、心功能指标、并发症发生率、死亡率，cTnI、cTnT，心功能指标包括LVEF、N末端脑钠肽前体（N－terminal pro－brain natriuretic peptide，NT－proBNP）、6 min 步行距离（6 min步行试验主要是指根据患者6 min内步行总距离对患者的心功能进行判断，患者心功能越好，则步行距离越长），采集空腹静脉血液，离心处理后，采用全自动生化分析仪测定cTnI、cTnT、NT－proBNP；LVEF采用彩色多普勒超声测定。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料比较行χ2检验，计量资料比较行t检验，分别以例（%）、平均值±标准差（±s）表示，P＜0.05，则有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中、术后情况比较 不停跳组的桥血管数量少于停跳组（P＜0.05），其体外循环时间、呼吸机通气时间、ICU停留时间、cTn恢复时间、住院时间均短于停跳组（P＜0.05）。 见表2。

表1 两组一般资料比较（n＝50）

表2 两组术中、术后情况比较（n＝50）

表3 两组心功能指标比较（n＝50，±s）

表3 两组心功能指标比较（n＝50，±s）

项目 分组 停跳组 不停跳组 t值 P值cTnI（μg／L） 治疗前 0.059±0.024 0.055±0.022 0.869 0.387治疗后 0.037±0.015 0.023±0.014 4.825 0.000 t值 5.497 8.677 － －P 值 0.000 0.000 － －cTnT（μg／L） 治疗前 0.029±0.011 0.027±0.010 0.951 0.344治疗后 0.019±0.008 0.012±0.006 4.950 0.000 t值 5.199 9.095 － －P 值 0.000 0.000 － －LVEF（%） 治疗前 38.42±2.87 38.29±2.91 0.225 0.823治疗后 43.17±3.02 49.36±3.65 9.239 0.000 t值 8.062 16.769 － －P 值 0.000 0.000 － －NT－proBNP（μg／L） 治疗前 491.42±59.43 489.27±58.91 0.182 0.856治疗后 413.26±41.65 358.32±29.67 7.597 0.000 t值 7.616 14.038 － －P 值 0.000 0.000 － －6 min步行距离（m） 治疗前 149.53±38.65 150.78±37.82 0.163 0.871治疗后 200.49±52.47 259.41±67.54 4.871 0.000 t值 5.529 9.923 － －P 值 0.000 0.000 － －

2.2 两组心功能指标比较 两组治疗后的cTnI、cT-nT 均较治疗前显著降低（P＜0.05），其 LVEF、6 min步行距离均较治疗前显著提高（P＜0.05），其NT－proBNP较治疗前显著降低（P＜0.05），而在治疗后，不停跳组的 cTnI、cTnT 均低于停跳组（P＜0.05），其LVEF、6 min步行距离均大于停跳组（P＜0.05），其NT－proBNP 低于停跳组（P＜0.05）。 见表 3。

2.3 两组并发症和死亡率比较 不停跳组的并发症总发生率低于停跳组（P＜0.05），其死亡率也低于停跳组（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组并发症和死亡率比较［n＝50，n（%）］

3 讨 论

冠心病是一种常见的心血管疾病，主要是由冠状动脉血管发生粥样硬化病变导致血管狭窄、阻塞，进而导致心肌细胞发生缺血缺氧反应甚至坏死，临床表现以典型胸痛、心绞痛为主［6－8］。重症冠心病的病情更加严重，随着冠心病发病率的增高，重症冠心病也逐渐增多，这类患者如未能得到及时治疗，很可能会发生休克、心力衰竭，甚至发生心源性猝死，对其生命安全构成严重威胁，因此，临床上需对重症冠心病予以积极治疗［9－10］。

CABG是临床上治疗重症冠心病的主要手段，传统手术方法是在体外循环心脏停跳后，但由于体外循环容易引起炎症反应和缺血再灌注损伤，患者往往无法耐受心脏停跳打击，易引发并发症，如肺部感染、肾损害、心律失常等，严重时甚至会引发死亡［11－12］。近年来，心脏不停跳技术逐渐被应用到体外循环CABG中，可有效吻合冠脉血管，实现血管完全再通，还可有效缩短体外循环时间，避免因体外循环过久而引起炎症反应，有利于维持数种心肌内环境稳定，降低手术风险，安全性可靠［13－15］。 体外循环不停跳CABG通过采用左乳内动脉搭前降支，采用静脉桥或左桡动脉对升主动脉和靶血管进行吻合，可形成血管序贯桥，进而促使血流灌注有效恢复，快速改善心肌缺血状况，恢复心肌血流灌注［16－17］。此外，临床上还有部分CABG选择非体外循环不停跳技术，但该术式对手术技术的要求较高，手术操刀者必须拥有熟练的手术技术和丰富的CABG经验，且其手术适应证相对严格，不适用于前降支位于心肌内者、严重左主干狭窄者、冠脉狭窄远端靶血管直径不足1.2 mm者、左室扩大者、合并二尖瓣或主动脉瓣等瓣膜病变者。

本研究发现，不停跳组的体外循环时间、呼吸机通气时间、ICU停留时间、住院时间均短于停跳组（P＜0.05），其 cTnI、cTnT、NT－proBNP 均低于停跳组（P＜0.05），LVEF、6 min 步行距离大于停跳组（P＜0.05），且不停跳组的并发症发生率、死亡率均低于停跳组（P＜0.05），这充分说明采用体外循环不停跳CABG治疗重症冠心病的疗效优于传统体外循环心脏停跳CABG，且体外循环不停跳CABG的安全性可靠，手术风险更低，对患者预后的改善效果较好，这主要是因为重症冠心病患者血管病变相对严重，在术中血管暴露相对困难，容易出现血液循环不稳情况，无法保证其血管吻合质量，也无法保证其桥血管完全血管化，而实施体外循环不停跳CABG可将患者心脏放血至低负荷状态，以减轻其心肌氧耗，同时维持机体搏动灌注状态，便于暴露血管，使主刀医师对靶血管进行固定，还可保证桥血管的完全血管化和血管吻合质量。本研究结果与肖巍等人［18］的研究结果基本一致，在该研究中，体外循环不停跳CABG患者的心功能指标（如LVEF）在手术后高于常规手术组患者，说明体外循环不停跳CABG可有效改善患者心功能。

综上所述，采用体外循环不停跳CABG治疗重症冠心病可有效改善患者心功能，促进病情恢复，还可减少并发症，有利于改善预后。而为更好地保证体外循环不停跳CABG的手术效果，还应做好术前准备、术中血流量及血压管理、术后抗凝处理工作。