持续性血液净化联合乌司他丁治疗对烧伤并发脓毒症患者肺脏及肾脏功能的影响

祁俊 吴杨炀

[摘要] 目的 探讨持续性血液净化（CRRT）联合乌司他丁治疗对烧伤并发脓毒症患者肺脏及肾脏功能的影响。 方法 选择2014年1月～2017年4月南通大学附属医院烧伤科收治的30例烧伤并发脓毒症患者，按照随机数字表法将其分为两组，分别采用CRRT治疗（对照组）和CRRT治疗联合乌司他丁治疗（观察组），每组各15例。治疗期间两组均使用心排量监测（PICCO）监测血流动力学。在治疗前及治疗后第1、3、5、7天，分别同时监测两组患者的肺肾功能指标并进行相关性研究。 结果 观察组治疗后第1天即出现胸腔内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、全身血管阻力指数（SVRI）降低，氧合指数（PaO2/FiO2）显著改善（P < 0.05）;对照组也有不同程度的改善，ITBVI及EVLWI第3天起下降，PaO2/FiO2治疗后第3天起上升，组内比较差异有统计学意义（P < 0.05），两组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者治疗后血尿酸、肌酐均下降，24 h尿量均升高（P < 0.05）;观察组治疗后不同时间点患者血尿酸、肌酐低于对照组，24 h尿量高于对照组（P < 0.05）。 结论 CRRT联合乌司他丁能改变重症脓毒症患者的血流动力学状况，显著改善脓毒症患者的肺、肾功能。

[关键词] 持续性血液净化;乌司他丁;烧伤;脓毒症;并发症

[中图分类号] R457;R644          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0082-04

脓毒症是因感染而诱发的全身炎症反应综合征，常合并多脏器功能障碍综合征（MODS）。其病理生理过程与发生发展极其复杂[1]，其中肺脏及肾脏是报道较多的累及器官。因烧伤引起的脓毒症常伴有大量液体复苏，机体液体负荷较重，常引起肺水肿及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的产生，以往常用肺动脉楔压（PCWP）、血气分析等来观察肺功能变化，近年来随着心排量监测（PICCO）等应用对肺脏的监测更为精确。肾脏是机体对有害物质、代谢产物清除的器官，常因灌注压不够以及有害物质在肾小管内的沉积等造成肾功能持续下降，最终导致患者死亡。据报道重度烧伤并发脓毒症患者应用持续性血液净化（CRRT）治疗能改善预后[2]，但国内应用CRRT联合乌司他丁治疗脓毒症的临床效果鲜有报道。本研究通过观察CRRT联合乌司他丁在烧伤脓毒症患者中的治疗效果，研究两者联合治疗时烧伤脓毒症患者的血流动力学状况及肝肾功能的改善情况，为临床上治疗脓毒症提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南通大学附属医院（以下简称“我院”）烧伤科2014年1月～2017年4月收治的烧伤并发脓毒血症的30例患者。其中男20例，女10例;年龄18～70岁;入院时气管切开18例，呼吸机治疗15例，行焦痂切开减张术16例，延迟复苏者10例。按照随机数字表法，将其分为对照组和观察组，每组15例。纳入标准：①年龄≥18岁，烧伤面积>50%，深度烧伤面积>20%;②由烧伤科2位主治以上医师，依据《中国严重脓毒症性休克治疗指南（2014）》中严重脓毒症的诊断标准[3]筛选烧伤脓毒症病例;③患者及家属均签署知情同意书与授权委托书。排除标准：①既往有心、肺、脑、肝、肾等脏器严重疾病者，需进行透析者;②患有恶性肿瘤等自身免疫性疾病、需长期服药患者;③住院时间<3 d的脓毒症患者。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组在治疗早期予常规液体复苏，手术切削痂，抗生素等应用早期即开始CRRT治疗。观察组在应用CRRT的基础上给予乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，批号：031609174，10万U/支）连续10 d 以上，每次注射乌司他丁30万U，3次/d。

1.3 CRRT操作方法

CRRT所用血液净化器为德国金宝公司-Prismaflex，采用股静脉留置导管（Arrow Cannon Ⅱ无菌血液透析导管）作为血管通路;治疗采用连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式，控制连续超滤时间为 48 h，间隔时间为24～36 h;1周内行2次血液净化;血流量控制在100～180 mL/min;前后稀释相结合的方式控制滤过分数;每组置换液的常规配制为3000 mL生理盐水，1000 mL 5%葡萄糖液或1000 mL注射用水，250 mL 5%碳酸氢钠（SB），2 mL 25%硫酸镁，10 mL 10%葡萄糖酸钙，10 mL 10%氯化钾。

1.4 数据收集

两组患者入组时收集一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、急性生理与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分等，并在治疗开始时及治疗后第1、3、5、7天留取动脉血检查尿素氮、肌酐、24 h尿量及心臟排血指数（CI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）等血流动力学数据。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组血流动力学比较

治疗前，两组患者SVRI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与冶疗前比较，观察组治疗后第1天即出现SVRI持续升高，对照组治疗后第3天起出现SVRI持续升高，组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组肺功能比较

治疗前，两组患者CI、ITBVI及EVLWI、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组从治疗后第1天开始，即出现ITBVI及EVLWI下降，对照组从治疗后第3天起ITBVI及EVLWI下降，两组与治疗前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）;且治疗后各时点组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组PaO2/FiO2均较治疗前明显升高，且治疗后各时点观察组均低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组肾功能比较

治疗前两组患者血尿酸、尿素氮、肌酐、24 h尿量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组患者血尿酸、肌酐较治疗前明显下降，且观察组低于对照组（P < 0.05）;两组治疗后尿素氮的组内与组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后24 h尿量均较治疗前上升，且观察组大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组预后比较

两组患者治疗前APACHE Ⅱ评分、MODS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。经治疗后两组评分均逐渐下降，两组治疗后第5、7天時显著低于同组治疗前，且同时间点观察组显著低于对照组（P < 0.05）。观察组30 d生存率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

脓毒症是一种失代偿性全身炎症反应综合征，严重烧伤可导致脓毒症的发生，常出现全身多个器官功能障碍，甚至衰竭[4-5]和死亡的发生[6]，而肺脏以及肾脏是较易受到损害的器官。CRRT能非特异性清除体内炎性介质，减轻炎性反应[7-8]。乌司他丁除了具有稳定溶酶体膜和抑制心肌抑制因子产生等作用，最近也发现其在抗炎方面起了较强的作用[9-10]。因此本研究将此两种治疗方法联合使用，加以对照，观察其对肺肾功能方面的影响作用。

在严重烧伤脓毒症患者复苏治疗中，如何准确评估前负荷是治疗的重点[11]，传统手段是采用CVP等来监测容量的变化，这种用压力来代替容积的方法，会受到多种因素的干扰。另外肺脏常常是患者容量负荷首先影响的器官[12-13]。PICCO对容量负荷以及血管阻力记录更为精确。结果提示，两组治疗初期EVLWI都较前提高，这可能因治疗初期为治疗低血容量休克，进行大量的液体复苏造成心肺前负荷过大，在随后的治疗下，两组均可发现EVLWI较前下降，且观察组下降更为明显，这可能与乌司他丁减轻肺泡毛细血管内皮细胞炎性反应，更好地改善微循环通透性有关。沈小鹏等[14]发现在35%总体表面积（TBSA）的贝格犬烫伤后使用乌司他丁可减少血容量的丢失，刘锐等[15]指出在中度烧伤复合伤大鼠中使用乌司他丁可降低肺组织的损伤评分并减少肺组织的含水量，由此推断在脓毒症的治疗中CRRT与乌司他丁在肺功能的保护上起协调作用。Martin等[16]从EVLWI与氧合指数的相关性研究发现，当EVLWI>15 mL/kg时，氧合指数与EVLWI存在负相关性（r = -0.58），提示此时需严格控制入量，在临床上找到最佳心排时探索其最佳EVLWI的临界点。

在脓毒症治疗中，尿量的减少常常与肾功能密切相关，CRRT作为持续性的血液净化仪器，能显著减轻炎性反应[17-19]，主动将机体内有害物质清除，两组均发现尿酸及肌酐都较前下降。机体的代谢产物尿酸也可强烈地促进细胞对炎性因子的转录和表达[20]。尿素氮在组间无显著变化，考虑可能与烧伤脓毒症后的高分解代谢有关。经治疗后两组24 h尿量有所上升且观察组大于对照组。

综上所述，随着“精准医学”越来越多地应用于临床医学，持续性血液净化联合乌司他丁治疗能更快地改善重症烧伤并发症脓毒症患者的肝肾功能，对治疗有指导意义。

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（收稿日期：2018-04-10  本文编辑：金   虹）