广东医疗保险改革“湛江模式”探析

苟利武 苟朝霞

摘 要：湛江市在整合新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医保制度的基础上，引入商业保险机构参与服务管理，被媒体誉为“湛江模式”。“湛江模式”取得政府、医院、群众、商业保险公司四方受益的共赢局面，其正面的意义不可估量，但也存在一定的提升空间，还需要不断的修正与完善。

关键词：广东;医疗保险;湛江模式

一、湛江市经济社会发展情况

湛江，旧称“广州湾”，别称“港城”，是广东省辖的地级市，位于中国大陆最南端雷州半岛，广东省西南部，粤桂琼三省区交汇处，东濒南海，南隔琼州海峡与海南省相望，西临北部湾，背靠大西南，东北与茂名市相连。全市人口830多万，面积1.32万平方公里，辖4个区、3个县级市和2个县，拥有1个国家级经济技术开发区（国家级高新区）和3个功能区。根据城市GDP数据统计显示看，从2008年到2014年湛江市在广东省21个城市中排名第9到第8，处于中等偏上水平。根据人均GDP数据统计显示，从2008年到2014年湛江市在广东省21个城市中稳居第16位，处于中等偏下水平。

2009年，湛江市在整合新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）两项制度，建立全市统一的城乡居民医保制度的基础上，引入商业保险机构参与服务管理，被媒体誉为“湛江模式”。该模式得到国家和省的充分肯定，时任国务院总理温家宝、国务院副总理李克强，现任中央政治局委员、广东省委书记胡春华等同志均对医保“湛江模式”做出重要批示。中央电视台、南方日报等媒体先后做了专题报道，宣传推广“湛江模式”的主要做法和成效。随着改革的不断深入，“湛江模式”不断得到充实和完善，成效显著。

二、堪江市基本医疗保险制度运行情况

为进一步完善基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险一体化，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、卫生部和财政部《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2008〕17号）、省政府办公厅《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）有关规定，将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体，建立筹资标准、参保补助、待遇水平城乡基本一致的基本医疗保障制度，是一项非营利性公共保障事业。城乡居民基本医疗保险实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法，建立城乡居民基本医疗保险住院统筹基金。

城乡居民基本医疗保险费个人缴费部分的70%用于社区卫生服务机构（含社区卫生站、乡镇卫生院、村卫生站，下同）门诊;15%用于建立大额医疗补助;15%用于建立住院统筹基金。住院统筹基金和大额医疗补助用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。劳动保障局是城乡居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施;医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险社区门诊及住院统筹基金的具体运作;各镇（乡）、街道办负责本辖区内城乡居民基本医疗保险的宣传发动、具体办理参保人的资格认证、参保登记造册等工作。除城乡居民缴交的基本医疗保险费的15%以外，住院统筹基金应从以下渠道筹集：财政补助资金;社会医疗救助基金;社会捐赠资金;其他收入;以上款项产生的银行存款利息及其他收益。城乡居民以户为单位按年度参保缴纳医疗保险费，每户可选择每人每年20元或50元的个人缴费标准缴纳，缴费标准一经选定，两年内保持不变。农村户籍的五保户、低保对象，其基本医疗保险费个人缴费部分，由当地的社会医疗救助基金负担。

自2008年7月湛江市与中国人民健康保险股份有限公司湛江市中心支公司（简称人保湛江中支）合作推进城乡医疗保障体制改革以来，“湛江模式”经过三年多的运行取得了明显成效。一是提高了医保管理效率，规范了医疗行为。二是提高了资源配置效率，降低了群众医疗费用。三是，通过一体化信息化平台，创新了参保人医疗费用直接结算和医保资金预付结算机制。四是降低了政府行政成本，提升了公共服务水平。“湛江模式”取得政府、医院、群众、商业保险公司四方受益的共赢局面。

三、“湛江模式”的实质

湛江市与人保健康湛江中支的具体合作方式是，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出（由社保部门管理），提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。

首先，城乡一体、市级统筹。推行管理制度、筹资标准、待遇标准、服务规程“四个统一”，构建居民参保、待遇不分城乡，住院就医结算全市一证通的均等化医保大格局。统一管理制度，就是整合新农合和城镇居民医两项制度，实行“两网合一”，统一归口到一个部门管理。同时，将县级统筹提升为市级统筹。

其次，政府主导、商保参与。按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则，引入商业保险机构参与城乡医保统筹管理。湛江市医保经办机构购买商保服务、政商联合、规范支付程序、实施“一站式”服务，实现资源共享，提升服务效能。

第三，大病保险、扩大保障。“广覆盖、保基本”的医保模式尚未能很好地解决部分群众因患大病造成“因病致贫、因病返贫”的问题。2009年湛江市城镇居民医保和农村合作医保并轨运行时引入了商业保险机构，共同合作经办城乡居民基本医疗保险。其中，居民住院统筹基金报销部分由社保机构承担，住院统筹基金报销封頂线以上至年度最高支付限额之间的部分为大额医疗补助保险，由商业健康保险公司负责经办。在此基础上湛江市从2012年1月起实施大病保险制度。大病保险加上原有基本医疗保险待遇，全年最高支付限额一档提高到30万元，二档50万元，极大地减轻了群众治大病的负担。

四、“湛江模式”评析

湛江医保自2009年开始引入商业险机构经办，并且理顺了医保管理体系，即新农合和城镇职工医保、城镇居民医保统一划归医保局管理，率先形成了全民医保体系，成为我国医保改革的典范，为此，得到国务院总理的“点赞”。但，医保改革在我国的发展总体上处于摸索阶段，湛江模式其正面的意义不可估量，但也存在一定的提升空间，还需要不断的修正与完善。

首先，“湛江模式”存在的质疑。对其的质疑一是，湛江市把基本医疗保险中个人缴费的15%拿来购买大额补充医疗保险（商业保险），以实现保障水平的提高，被质疑违反了医保基金管理的规定。另外，湛江市作为经济欠发达地区，从参保人的基本医疗保险缴费中提取一定比例购买补充医疗保险，这种做法体现了当地政府提升医疗保障水平、推进医疗保障改革的迫切愿望，却有强制保险之嫌。要化解以上两项质疑，湛江市应该在接下来的试点中使用如下两种方案：一是改变商业保险缴费来源，由参保人负担转为政府财政负担。二是引入地方人大决策机制，避免违反商业保险自愿原则。

其次，湛江模式是不是补充医疗保险。补充医疗保险一般是指城乡居民在社会医疗保险之外，自行（愿）购买商业性质的医疗保险，以弥补社会基本医保报销金额不足或不能报销的病种。换言之，社会医疗保险保障的是居民的基本医疗需求，而补充医保则是对基本医保保障不足或保障范围过小的一种补充。因此，从学理分析来看，严格意义上讲，湛江模式的大额医保并不是参保人员自行根据个人的需要与能力从商业保险公司购买，而是政府统一从城乡居民基本医疗保险基金中划出一部分基金给商业保险公司作为保费，当参保人员医疗费用超过基本医保报销标准时，再从商业保险公司大额保险基金中报销一部分。

参考文献：

[1]中国医保体系现状与探索：利与弊，湛江模式深度解析，https：//xueqiu.com/5557079529/76134011.

[2]湛江政府官网http：//www.zhanjiang.gov.cn/fileserver/statichtml/

[3]湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法（湛府〔2008〕43号）

[4]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发〔2007〕20号）.

[5]卫生部和财政部.关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发〔2008〕17号）

[6]广东省政府办公厅.转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知（粤府办〔2007〕75号）

[7]苏圣楠. "湛江模式"并非真正的补充保险[J]. 中国医疗保险， 2015（8）：23-24.

[8]湛江“管理+经营”医保模式全国首创[J]. 领导决策信息， 2010（42）：44-44.

[9]鄭言今. 四方共赢的“湛江医保模式”值得推广[N]. 21世纪经济报道.2011-11-26.