结直肠癌术后是否做基因检测

□张建伟

经常有人向我咨询，刚做完结直肠癌手术是否应该做一下基因检测，我的意见是“不求千篇一律”，可以不做，也可以在自愿的前提下，检测一下微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）。还可以进一步做一下RAS基因、BRAF基因、UGT1A1*28/*6基因检测。之所以说“在自愿的前提下”，是因为这些检测结果可能对目前的治疗没有参考价值，暂时用不上，但在今后的治疗中也许能派上用场，起一种“未雨绸缪”的作用。

为什么这么说呢？根据中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2019版）病理学诊断原则：结直肠癌根治术标本都需要通过免疫组化的方法来检测一种所谓“错配修复（mis-match repair，MMR）蛋白”。检测这个指标的意义有三个：1.筛检遗传性结直肠癌Lynch综合症家系，突变携带者需要进行特殊的肿瘤筛查。2.错配修复功能缺陷（dMMR）的II期患者可能预后较好，不会从单药5-FU的辅助化疗中获益，因此就不必做术后辅助化疗了。3.错配修复功能缺陷（dMMR）的晚期患者可行PD-1抗体的免疫治疗。

一般而言，dMMR相当于MSI-H（微卫星高度不稳定），就是说我们可以通过基因检测的方法检测MSI。但是这不是必须的，因为绝大多数情况下，通过免疫组化的方法检测MMR蛋白缺失也可以反映MSI状态。

至于RAS和BRAF基因检测的意义主要有两个，一是判断预后，野生型的预后相对好，突变型的预后相对差。二是指导用药，野生型的可以用靶向药物西妥昔单抗，突变型的不能用。但因为结直肠癌术后辅助治疗目前没有合适的靶向治疗药物，因此检测RAS和BRAF并没有直接的指导意义。如果今后出现了复发转移，这两个基因的检测就有用了。

最后说说UGT1A1这个基因。UGT1A1*28/*6为纯合变异型或双杂合变异型的患者，使用化疗药物伊立替康的副作用较大，应降低剂量。不过因为结直肠癌术后辅助治疗也不用伊立替康，所以检测并没有直接现实的指导意义。

总之，我们不希望任何患者出现转移，但是，希望毕竟是希望，现实往往就不那么乐观了，肠癌分期较晚的患者转移的几率很大，预后不容乐观，此时做一下MSI、RAS、BRAF等的基因检测，对疾病的整体判断以及复发转移后的治疗还是会有帮助的。