肿疡是慢病 调制得有方

□顾恪波 王逊 何立丽 孙桂芝

恶性肿瘤属“肿疡”证

中医古籍中记载，恶性肿瘤常伴有“疮疡、溃烂、流水”者，多属疾病之晚期，为不治或难治之证。如《难经·五十六难》中记载：“肺之积，名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”，肺壅同“肺痈”，即肺积久不愈，可伴发类似“肺痈”的病变。巢元方在《诸病源候论》中曾记载：“翻花疮者……渐大有根，脓汁出，肉反散如花状”。《医宗金鉴》里进一步描述其病曰：“推之不动，坚硬如石，皮色如常，日渐长大……愈溃愈硬，腐烂浸淫，渗流血水”，与现代医学所观察到的皮肤癌破溃及晚期乳腺癌溃烂等颇相类似。陈实功在《外科正宗》中对此类现象描述尤多，且观察亦较仔细，如他论及“乳岩”，曰其“初如豆大，不疼不痒……渐渐溃烂，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救”；在论及“失荣”时曰：“半载一年，破烂紫斑，渗流血水……愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治”，说明此类“溃烂、出血、流水”者，并不是一般性质的溃疡，因其“愈久愈大，越溃越坚”，预后差，“俱为不治”，当属恶性增生性溃疡范畴。《外科真诠》中还提及“脏毒”，曰其“生于肛门两旁，发于内痈，肛门内蚀，常烂经络，污水流通，大孔无禁”；《医门补要·肛痈辨》中提到“肛门四周红肿作痛，数处溃开者，名盘肛痈”；《外科大成》中记载：“肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇……时流臭水，此无治法，称为锁肛痔”；《医宗金鉴·外科心法要诀》中载有“舌菌”，“失于调治，以致脓肿，忽然崩裂，血出不止，破后时流臭水”。诸如此类“流水、溃开、脓肿崩裂”者，亦属不治或难治的恶性溃疡。《医门法律》中还提出：“滚酒从喉而入，日将上脘饱灼，渐有热腐之象……此所以多成膈症也”，阐明“噎嗝”证亦常因上脘“饱灼”“热腐”所致；《仁斋直指方》里则更为明确指出：“癌者……毒根深藏，穿孔透里”，说明癌性病灶可发生溃烂、穿透。诸如上述，恶性溃疡的存在具有一定普遍性和规律性。但从上述论述中，我们还可看出恶性溃疡与一般良性溃疡性质明显不同，概良性溃疡多仅血肉腐败、肉腐为脓，故腐肉之内为脓液包裹、质地柔软，触之可有“波动感”；而恶性溃疡则不仅溃烂流水，且其不断增生、向组织内部浸润生长，故根蒂深入组织之内、质地脆硬而伴有表面或局部坏死，其病灶实则根深蒂固、坚硬如石、推之不移。现代医学知识中也有恶性肿瘤组织常出现坏死、脱落而表现为溃疡型的描述，其肿块质地脆硬、触碰易出血，故当属中医“肿疡”范畴；其可压迫周围组织引起缺血性坏死或阻塞性炎症，或压迫侵蚀血管、淋巴管以致血液、淋巴液渗入胸腹腔形成癌性胸腹水。因此，在诸多恶性肿瘤的临床诊治上均可充分借鉴古代“疡科”思想，典型者如溃疡型胃癌、结肠癌，肝癌肺癌并胸腹水、肺癌并阻塞性炎症、炎性乳腺癌、某些皮肤癌、肉瘤等，均可比照“肿疡”论治，施以“异病同治”之法。

肿疡乃因热毒所致

此类“肿疡”的根本成因在于“癌毒”深伏，毒壅化热，煎熬精血、津液，凝聚成块，进而腐血败肉、溃烂而成；由于“壮火食气”“热毒伤阴”，严重消耗体内精气、精血及津液，故呈现出“本虚标实”状态，至于晚期则“大实有羸状，至虚有盛候”，虚实并见、大实而大虚，肿块愈来愈大、愈弥漫，而身体则愈来愈消瘦和营养不良。

陈实功在《外科正宗》中还详细阐述了乳岩由轻至重时的种种处理方法：“焮痛寒热，宜发表散邪；肿焮痛甚，宜疏肝清胃；或不作脓，脓成不溃，宜用托里；或肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃；或脓出反痛，恶寒发热，宜补气血；或肿焮作痛，晡热内热，宜补阴血；或劳碌肿痛，宜补气血；怒气肿痛，宜养肝血。慎不可用克伐之剂，复伤脾胃也。乳岩初息，用益气养荣汤、加味逍遥、加味归脾，可以内消；若用行气破血之剂，则速其亡”，不仅详细阐释了乳癌从“焮肿疼痛”到“破溃”“久不收口”等各个时期的相应治法，且重点突出，层次分明，抓住了此类证治的标本缓急，诸法兼备，尤其对久病不愈、溃烂绵延者，强调补气养血、健脾和胃、托里排毒，深得恶性溃疡治疗之要领与精髓，因此我们认为在治疗诸多恶性肿瘤时其原则和方法足资借鉴。

早期活血通脉解毒

从上述古籍记载来看，大抵此类恶疾早期是以热毒内蕴为主要病机的。盖热毒蕴生，煎灼气血，气机乖乱，血液运行不畅，遂化为瘀血，瘀血阻滞脉络，气血不行，血阻、气滞于局部不能散去，“气有余便生火”，瘀郁化热，逐渐化火生毒，毒热渐渐加重，遂致局部焮肿疼痛，甚至寒热往来。《外科正宗》中提及的乳岩“发表散邪、疏肝清胃”等法即是此期相应治法；根据辨证常选用金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、瓦楞子、苍术、黄柏、紫草根、蒲黄炭、露蜂房、白及、路路通、白花蛇舌草等以清热解毒、祛瘀生新，并伍以生黄芪托毒散邪。此外，常用的“藤虎汤”（由藤梨根、虎杖组成） 也是多年来从临床优选出来的具有清热解毒、活血祛瘀功效的抗瘤良方，该方中藤梨根尚具有健胃、活血消肿、止血生肌等功效，可谓解毒而不伤正之佳品，治疗胃癌、肝癌、结肠癌等肿瘤均多用之。

中期拔毒祛腐生肌

疾病中期，热毒渐盛，煎熬精血、津液，凝积成块，进而腐血败肉、溃烂于里，形似“脓疡”；又热毒属火，“火性炎上”，热毒顺势由里向外、向上熏蒸，“脓疡”遂破溃而出，渗流血水，其状颇似一般疡科之病变，但由于癌毒内结，故其预后远较一般溃疡为差。此时癌毒是由里向外溃散、腐血败肉的，故宜“因势利导”，治以拔毒抗癌、祛腐生肌之法。常用的“小胃方”（又称“蒲黄白芷蜂房血余炭汤”，由蒲黄、血余炭、白芷、露蜂房四药组成） 即是具有抗癌拔毒、祛腐生新、生肌长肉之效方，性味平和，其中露蜂房尚有温阳益肾、扶正祛邪之功效，治疗胃癌、食管癌、胰腺癌等多种肿瘤均常用之。但须注意，陈实功在《外科正宗》中曾强调过“慎不可用克伐之剂，复伤脾胃”，且殷切嘱咐慎用“行气破血之剂”，以免“速其亡”，体现了治疗恶性肿瘤的一个重要原则，即“祛邪勿伤正”；组方选用蒲黄、血余炭二药，均属活血止血、祛瘀生新之剂，但活血而不伤血，祛瘀生新而促肌肉生长，实可谓“有破有立”之法，且此两味药物又性味平和，克服了“克伐之剂”专攻不补、易伤正气的缺陷，充分体现了中医药融古汇今之巧妙构思，已至“祛邪不伤正，扶正以祛邪”的佳境。

晚期补气养血收口

陈实功在《外科正宗》中强调，乳腺癌“溃而不敛……大补气血”，“破后惟流污水，养血清肝”，秉承其经验，治疗晚期乳腺癌确有良效。对各种恶性肿瘤晚期，此法同样以扶正为主，可提高机体抗病能力，“养正积自消”。陈实功以“益气养荣汤”为代表方，认为其可主治“乳中生核，不疼不痒，日久方痛……或已破溃，脓水清稀，不能收敛……肢体赢瘦者并效”，遵其法则治疗各种恶性肿瘤晚期均能获得较好疗效。

恶性肿瘤早期“不疼不痒”、难以察觉和发现，而“日久方痛”，从现代医学角度讲，多是因为机体免疫力减弱，免疫监视功能和免疫清除功能未能及时发现肿瘤细胞的异常生长、增殖并通过免疫、炎症反应加以破坏，及至肿瘤增殖生长至一定程度，自身组织发生坏死、崩解、脱落才诱发周围组织炎性反应；用中医的理论来解释，就是因为肿瘤早期机体气血即有不足，而邪势亦未至盛，故肿瘤局部尚未出现病人可以感知到的气血壅塞、瘀血留着等显著病理改变，脉络亦未至“不通则痛”的程度，及至肿瘤渐渐长大，气血更衰、邪势至盛，脉络壅塞，气血郁滞，壅毒化火，腐血败肉，乃可发生易感知的疼痛与破溃，此时即已到疾病之中晚期，而破溃之后又由于气血虚衰，不能抗癌祛毒、生肌长肉，营血耗损，故而全身消瘦、营养差、局部破溃久难收口。借鉴陈实功“益气养荣”之法，重在补气养血、扶助正气，并适当配伍祛邪之品促进祛腐生肌、拔毒收口。不过，临床上恶性肿疡的诊治有时很难单纯区分早、中、晚期，尤其大多数患者就诊时已属中晚期，身体条件和各人状况均具有较大差异，故上述治法不宜孤立和机械地看待，而应有机地融合在一起，根据病人具体情况具体分析、合理搭配，做到优化组合、优势互补，以达至最佳疗效。

填精益气养血生血

借鉴《外科正宗》等古籍对恶性肿瘤的相关认识及治则治法，但并非简单照搬其经验，毕竟随着医学科学的发展，诸多理念与方法有了长足进步。稍晚于陈实功的明代《景岳全书》作者张介宾就曾提出“凡欲治病者，必以形体为主；欲治形者，必以精血为先”。通过总结近现代治疗恶性肿瘤的历史经验，认为一味通过手术、放化疗等手段过度治疗、强行削伐肿瘤的治法并不可取，相反易损伤人体正气及免疫调节机能，导致人体抗肿瘤能力下降，反而加重病情、促使其复发转移。因此我们非常认同张景岳有关“治形、补血养精”的理论，并根据自身临床经验提出恶性肿瘤“二本学说”，强调病本虽为“癌毒”，但人本是精气、精血，正如《黄帝内经·素问·调经论》中所云“人之所有者，血与气耳”，气血才是生存之道，故治当“以人为本”，扶正以养精气、填精髓，以此为治疗之先，而后祛邪、拔毒抗癌、祛腐生肌为辅，又根据清代名医叶天士所提出的“血肉有情之品，补虚填精”的理论，将之贯彻到实践当中去，取得了显著疗效，深受广大患者欢迎——根据“血为气之母”的理论，认为肿瘤易腐血败肉、耗伤精血，而治疗当中手术易失血、放疗易伤阴、化疗易抑制骨髓造血，故强调“填精以养血”，“益气以生血”，尤其重视“三甲汤”（由龟板、鳖甲、穿山甲等组成） 在抗肿瘤治疗中的重要作用，认为其不仅能填精、养血、滋阴、平抑亢阳，且能软坚散结、拔毒抗癌、祛腐生肌，为抗癌药中之上品，因此在各种肿瘤的治疗当中均常运用。

古代“疡科”思想对恶性肿瘤的病因病机、治则治法等方面作出了重要提示，使我们对恶性肿瘤的认知有前例可循、有古法可依，并初步建立了一个可以参照和以此为出发点的诊疗模式，可资借鉴，但我们也应深刻认识到古人对恶性肿瘤的诊疗经验是有一定历史局限性的。因此，我们在前辈的经验和研究基础上应进一步提高，结合现代医学知识和思维加以创新，提出更新的、切合实际而又有可能大大提高疗效的理论和方法，来更好地指导临床与实验研究，把恶性肿瘤的临床诊治工作更有力地向前推进一步。