螺旋桨皮瓣的概念与临床应用新进展

赵遵江

电烧伤、酸碱腐蚀性损伤、车祸伤、刨床伤、切割伤等等各种外伤，常常导致体表软组织缺损，给病人造成痛苦。随着社会的发展，人们对临床疗效的要求越来越高，如何做到“最小的创伤，最大的康复”，即：既符合人体对美学的追求，又使病人最大限度的达到生理修复，给临床医生带来巨大挑战。

螺旋桨皮瓣的出现，从某种意义上讲基本满足了上述需求，近年来成为中外创面修复学界的热点学术话题[1-4]。这里就螺旋桨皮瓣的概念、分类、设计等相关基础与临床应用新进展进行综述。

1 螺旋桨皮瓣的概念及其优点

1.1螺旋桨皮瓣的概念螺旋桨皮瓣是一个皮瓣象形的称谓，于1991年由Hyakusoku等[5]学者首次提出，当时他们设计了一个皮下复合软组织蒂的双叶岛状皮瓣，每叶之间由中间的皮下复合软组织蒂相连，并以连接部为蒂的基地部，以此为中心旋转90°覆盖受区；因皮瓣外形像螺旋桨，故命名为螺旋桨皮瓣。近年来随着螺旋桨皮瓣研究进展，其他学者进行改进，使螺旋桨皮瓣旋转角度可达180°。螺旋桨皮瓣可设计为多叶[3]。

1.2螺旋桨皮瓣的分类早期多根据蒂部与螺旋桨皮瓣的位置关系，简单的分为中心蒂和偏心蒂两种。2009年6月在日本东京召开的第一届螺旋桨皮瓣相关国际会议上，学术小组初步达成共识，根据螺旋桨皮瓣的蒂部的组织结构分为3类，即：筋膜软组织蒂型、穿支蒂型、穿支蒂-外增压型[6]。螺旋桨皮瓣分型细化的目的是根据软组织缺损不同选择合适皮瓣类型来修复，以期达到“最小的创伤，最大的康复”的原则。筋膜软组织蒂型，由于有软组织的限制，皮瓣的旋转角度受限，一般不能超过90°；穿支蒂型，由于没有软组织的限制，旋转角度大，可达180°；穿支蒂-外增压型，由于携带组织的比较大或穿支血管相对较细，可通过显微技术进行血管吻合，重建第二套动脉灌注或(和)静脉回流，大大增加了螺旋桨皮瓣的组织携带量，从而进一步拓展其应用范围和覆盖广度。比如螺旋桨皮瓣在上肢的应用[7]。

1.3螺旋桨皮瓣的应用范围螺旋桨皮瓣近年来广泛应用于临床各种软组织缺损的修复重建[8]。已经在身体的几乎所有区域，包括背部，腹部，腋窝，四肢和会阴进行了应用。需注意的是：体表缺损创面的面积不宜过大；供区无广泛和(或)无严重的损伤，如：广泛瘢痕化或血管病变等等。

1.4螺旋桨皮瓣的优点螺旋桨皮瓣的优点有很多，概括起来主要包括以下方面：根据软组织缺损所需要的组织质量、体积和瘢痕方向，螺旋桨皮瓣在设计和选择供体部位的时候有很大的自由度；螺旋桨皮瓣相对游离皮瓣具有操作更简单，便捷的优点，而且扩大和重建受区与供区缺组织损创面的覆盖范围等等[9]。供区的并发症发生率保持在非常低的水平，无任何功能方面的丧失[10]。

2 螺旋桨皮瓣的手术方法

2.1术前设计术前采用高频彩色多普勒超声对供区血管进行充分评估，以了解该区域所有的穿支动脉血管及静脉血管，并对穿支血管的位置进行标记。如果设计轴型螺旋桨皮瓣计划，该穿支血管的识别更容易，因为众所周知轴型皮瓣的血管位置是恒定的。如滑车上动脉轴螺旋桨皮瓣一期修复鼻尖部缺损[11]。超声标记与周围的最好的血流信号和位置(或动静脉血管束)即穿支孔，可以作为对供区的第一选择。如果供区有一个以上不同穿支血管可供选择，则可根据需要有多种设计；不同的蒂部的螺旋桨皮瓣设计切口不同，其他没有被选择的蒂部的螺旋桨皮瓣可以作为备选手术方式；如果螺旋桨皮瓣设计为游离皮瓣时，其血管可与受区血管直接吻合。如果在条件允许的情况下，皮肤切口的设计最好沿着先前瘢痕或自然褶皱的位置。常见的错误是在开始探查穿支血管时切口的宽度不够，从而影响穿支血管浅出点的准确识别和干扰手术视野，因为切口是我们探查穿支血管浅出点的窗口，所以必须要有足够的宽度。

2.2螺旋桨皮瓣切取手术可在一定放大倍率的显微镜下进行，切开皮肤在筋膜上或筋膜下探查穿支血管的浅出点，一旦所有穿支血管的浅出点已经确定，最好选择的一种口径较大，搏动明显，走行和方向明确，且一定数量的伴行静脉，最好还伴随感觉神经支，因为全身较大的穿支血管通常伴随感觉神经。然而，在筋膜上探查的情况下，筋膜切口要足够宽，以便穿支血管从周围组织充分释放，以达到穿支根沿其分发的足够长度即可，只有解剖越充分越有利于旋转，但最长只能到穿支血管浅出点为限。特别注意，穿支血管浅出点的周围组织的任何连接，比如侧分支尽量保留，而不是电凝，以避免对穿支血管的热损伤。为了防止穿支血管痉挛，必须保持其无张力状态，对其浅出点的操作尽可能少。螺旋桨皮瓣不同于传统的皮瓣，传统的长/宽比率并不适用于螺旋桨皮瓣，因为通常蒂穿透围绕其中心部分皮瓣。选择供区封闭创面更多的是考虑螺旋桨皮瓣的大小，而不是其灌注问题，鉴于皮瓣螺旋桨皮瓣的多穿支等因素，其长∶宽可以突破3∶1，甚至可达4∶1。如果认为灌注不足，只要有可能可以通过显微吻合技术给螺旋桨皮瓣增压；出于这个原因，浅表静脉应保留足够的长度及进入螺旋桨皮瓣其它穿支血管的应该给予保留。李涛等[12]报道吻合浅静脉的穿支螺旋桨皮瓣，可以减轻皮瓣的静脉回流阻力，有利于皮瓣的存活。

2.3螺旋桨皮瓣转移为螺旋桨皮瓣的存活，有一个关键步骤，即在完全皮瓣游离后，在旋转前静置至少20 min，以观螺旋桨皮瓣的血运情况。皮瓣旋转到新的位置后，检查其蒂是否扭转或弯曲，如果有任何影响皮瓣转移的组织，需进一步解剖游离，使皮瓣达到无张力转移。是顺时针还是逆时针旋转，根据穿支血管的浅出点情况选择旋转角度最好的一个。如果旋转困难，则螺旋桨皮瓣蒂部需要再次探查。然后皮瓣固定在受区位置，注意观察皮瓣的颜色毛细血管充盈情况、出血情况等等。如果观察到动脉痉挛引起动脉流入不足时，皮瓣应恢复原始位置，直到痉挛解除。如果再次旋转后痉挛仍然存在，皮瓣不应该强行旋转，而将皮瓣恢复在原处，并延迟几天，再行皮瓣旋转修复。

2.4螺旋桨皮瓣术后护理皮瓣在肢体位置，可用夹板保持在一定位置；头部和四肢皮瓣应避免皮瓣受压，让其处于仰角位置。尤其术后d1密切观察皮瓣血运等情况，需每次2 h，尽量预防并发症的发生。

3 螺旋桨皮瓣的临床应用

3.1螺旋桨皮瓣在头面部的临床应用头部和颈部是一个血管非常丰富的特殊区域，当该区域出现软组织缺损时，常常需要几个局部皮瓣联合方可修复重建；有时需要两次或更多次的手术修复重建，然而选用螺旋桨皮瓣可以将两次手术变成一次手术，从而简化了手术，加快恢复，给病人带来最小的不适。它们在设计自由度也允许对切口瘢痕选择在一个更隐藏的位置。比如：面部动脉穿支血管的游离螺旋桨皮瓣可以一期重建鼻翼[13]。也可用滑车上动脉螺旋桨皮瓣行一期鼻再造[11]。

3.2螺旋桨皮瓣在躯干的临床应用躯干部的体表软组织缺损的修复是临床难点之一，螺旋桨皮瓣作为一种修复体表皮肤软组织缺损的方法，近年来在国内运用已逐步增多。朱珊等[14]报道肋间后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复躯干软组织缺损具有穿支血管多、口径较大、无需显微血管吻合、手术操作相对简单、创伤小等优点。

设计多叶螺旋桨皮瓣采用自由组合的方式修复躯干软组织缺损，类似把拼图拼在一起，通过多叶皮瓣分散张力，实现无张力缝合皮瓣，提供足够组织量封闭创面消灭死腔，并具有可靠穿支血管作为保障，甚至不是最大的穿支血管。采用多叶螺旋桨皮瓣修复躯干广泛软组织缺损是一个可行的方法[3]。螺旋桨皮瓣对脊髓脊膜膨出缺损的重建也有明显的优势[4]。螺旋桨皮瓣用于乳房切除术后的重建，病人有安全和美观的部分乳房再造的效果，且供区损伤小[15]。用预制扩张螺旋桨DIEP皮瓣可以修复腹部烧伤瘢痕[16]。螺旋桨皮瓣也可用于复杂的胸部放射性溃疡[17]。

3.3螺旋桨皮瓣在下肢的临床应用下肢尤其腿的下部1/3的软组织缺损，由于可用于重建局部组织的缺乏，其修复是一个具有挑战性的难题。虽然游离皮瓣仍是大的软组织缺损修复的金标准，但螺旋桨穿支皮瓣是中小型软组织缺损一个有优势的选择。根据病人的身体和腿部的大小、皮肤松弛、缺损的面积、穿支血管的数量及粗细、供区充足与否等诸多因素来设计螺旋桨皮瓣的大小。基于下肢的血管供应特点，相对于其他解剖区域，可以设计非常长的纵向皮瓣。胫骨后动脉穿支似乎有超过胫前及腓动脉穿支一个优势，因为他们通常有较大的口径，更长的脉络延续。沈立锋等[18]报道腓动脉穿支螺旋桨皮瓣切取最长达34 cm。同侧胫后动脉穿支单叶螺旋桨皮瓣修复内踝及小腿内侧胫骨外露具有良好效果[1]。多穿支供体血管蒂的小腿后外侧螺旋桨皮瓣修复足踝部皮肤缺损具有诸多优点[19]。

3.4螺旋桨皮瓣在上肢的临床应用在上肢螺旋桨皮瓣的临床经验比下肢少很多，但有一定类似的优势。它们可以就近取材和简易采用联合螺旋桨皮瓣修复封面软组织缺损创面，另一个优点是供区可以直接拉拢缝合。它们可以用于前臂区域和肘部的重建[20]，也可以用于手的软组织缺损。采用同指指固有动脉终末背侧支穿支螺旋桨皮瓣修复儿童指腹缺损并重建感觉是一种较佳的修复方法[2]。指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复手指热压伤，是一种较理想的手术方式[21]。

3.5螺旋桨皮瓣在其他部位的临床应用螺旋桨皮瓣的设计的选择范围非常大，旋转角度非常广，因此在身体其他部位也广泛应用。比如：以腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣可以用于修复臀部和会阴部的缺损[22-23]。皮瓣螺旋桨也可以用于化脓性汗腺炎缺损的修复重建[24]。螺旋桨皮瓣也可以修复高压电烧伤创面[25]。

4 展望

螺旋桨皮瓣是修复难愈创面一个有效的选择，并且可以在身体的任何部位(头颈、胸腹、后背、会阴、四肢)均可设计。在具有良好的临床解剖技能的前提下，螺旋桨穿支皮瓣可以选择不同穿支血管，克服了传统的皮瓣只有一个穿支血管可选的缺点；是目前临床应用中几大优势皮瓣之一，他们的设计可选择余地大，可以一次修复多个复杂软组织缺损的创面，操作起来简单、方便、快捷，术后恢复快，最大程度的减少并发症的发生和病人的不适，具有更好的美容效果，和供区瘢痕隐蔽的优势。

最近，在用螺旋桨皮瓣修复前采用高频彩色多普勒超声探测穿支血管，一方面可以清晰地显示穿支血管的浅出点即出肌点，另一方面可以明确穿支血管与其主干两者之间的走行关系，还有穿支血管粗细及流速，甚至可以显示穿支血管在皮瓣内部的分支及分布情况，利于临床医生确定术前方案和术中探查血管。彩色多普勒超声对优势穿支血管的识别率可达95%[26]。因此，随着高频彩色多普勒超声探测穿支血管技术日益成熟，必将为螺旋桨皮瓣在临床中的应用提供更为广阔的空间和前景。