脂肪瘤和Meckel憩室共同引起成人小肠套叠经腹腔镜辅助小切口手术治疗1例

陈正权，文坤明，陈晓娇，陈红红，曾庆良

成人小肠套叠多为小肠器质性病变所引起，如小肠肿瘤、憩室、息肉等，而绝大多数为一种病因所致，两种原因共同引起小肠套叠较罕见。笔者收治1例由脂肪瘤和Meckel憩室共同引起的成人小肠套叠，经腹腔镜辅助小切口治疗取得较好治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

女，64岁，因“阵发性腹痛3 d”入院，入院前3 d病人无明显诱因出现腹痛，为阵发性绞痛，轻微腹胀，同时伴肛门排气、排便减少，无呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛，于当地医院输液治疗无明显好转于2016年10月10日转入遵义医学院附属医院胃肠外科；既往无腹部手术及肿瘤等病史；入院查体：生命体征平稳，神志清楚，腹软，右侧腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，右侧脐区可扪及8.0 cm×5.0 cm大小包块，活动度好，局部压痛，肠鸣音活跃；辅助检查：CT提示右下腹见小肠套叠，对应肠管壁增厚，见图1A。诊断考虑小肠肠套叠，具有手术指征，相关检查无绝对手术禁忌，行腹腔镜辅助小切口手术治疗：(1)先行腹腔镜探查：镜下证实为小肠套叠(回肠-回肠型)，见图1B。腔镜下无法复位套叠肠管，用腔镜持针器钳夹套叠段小肠系膜，为辅助小切口取出套叠肠管起引导作用。(2)辅助小切口手术：腔镜下定位距离病变最近处取5.0 cm辅助小切口，持针器引导钳夹的小肠系膜经套叠段小肠拉出腹腔，直视下仍无法复位套叠肠管，决定切除套叠段小肠行肠吻合术，手术顺利。术后切开套叠肠管见3.0 cm×2.0 cm大小脂肪瘤及Meckel憩室，如图1C所示，考虑两种原因共同引起肠套叠。

2 结果

对该病人实施腹腔镜辅助小切口治疗，手术顺利，术后予预防感染、补液对症支持等治疗，术后第2天病人肠功能恢复，术后第5天病人康复出院。

3 讨论

3.1成人小肠套叠病因小肠套叠指一段小肠及系膜套入临近小肠，成人小肠套叠临床上较少见，约占所有肠套叠的5%左右[1]，与儿童肠套叠不同，成人小肠套叠多为病理原因所致，主要由小肠占位性或非占位性病变所继发，占位性病变主要有脂肪瘤、胃肠间质瘤、息肉、小肠转移瘤、恶性黑色素瘤等，非占位性病变有Meckel憩室、小肠炎症性病变等[2-3]，目前认为成人肠套叠可能的机制是上述因素改变正常的肠管蠕动，使近端肠管为克服阻力而增加蠕动从而诱发套叠，套叠触发点多为病变所在处或活动度较大肠管与较固定肠管交界处[4]。大多数小肠套叠由一种病因所致，两种或两种以上原因共同所引起肠套叠较罕见。该病人套叠肠管内存在占位性(脂肪瘤)及非占位(Meckel憩室)病变的病理基础，考虑两种原因共同作用引起小肠套叠。

3.2成人小肠套叠诊断成人肠套叠临床表现没有特异性，可为急性或慢性病程，病人可出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻或腹部出现包块等症状，便血较少见；腹部CT在诊断肠套叠中具有重要意义，可出现“靶征”，也可出现同心圆样表现，当肠套叠的长轴与扫描层面平行时套鞘部肠管与套入部肠管平行而形成双肠管征，其在成人肠套叠术前检查中具有较高价值[5-7]，腹部彩超在肠套叠诊断中具有可靠、操作简单、可重复检查等优点[8-9]。成人小肠套叠的诊断主要依靠仔细询问病史，结合体格检查及相关辅助检查如腹部CT或彩超等而做出诊断，本例病人主要表现为腹部阵发性疼痛、伴轻微腹胀及排气、排便减少，腹部触及包块，行CT检查提示小肠套叠征象。

3.3成人小肠套叠治疗成人小肠套叠主要为小肠器质性病变所引起，一旦诊断明确，主要采用手术治疗，切除病变或套叠段肠管。传统的手术方式为开腹手术，具有操作简单、技术成熟等优点；近年来腹腔镜手术飞速发展，其具有安全可靠、微创、手术视野广、术后恢复快、术后并发症少等优点[10-15]，符合快速康复外科理论，在胃肠外科疾病中开展越来越广泛。对于小肠手术，由于肠管活动度大，腹腔镜手术时缺乏支撑点，操作并不容易，全腹腔镜下手术时间长，不利于病人术后恢复，且需要取辅助切口取出病变肠管。我们结合腹腔镜手术及开腹手术的优点，在探查病变及定位切口时采用腹腔镜手术，在腔镜确定病变后在距离病变最近的部位取5 cm辅助小切口，因小肠活动度大，通过腔镜持针器钳夹的病变肠管系膜自该切口引导将病变肠管拉出腹腔，在体外直视下行肠切除吻合术，手术操作便捷。

综上所述，本例病人由脂肪瘤及Meckel憩室两种原因共同引起的肠套叠，在临床上较为少见；腹腔镜辅助小切口手术治疗成人肠套叠结合了腹腔镜手术及开腹手术的优点，手术操作简单易行。

(本文图1见插图1-3)