Von Hippel-Lindau综合征腹部多脏器病变的影像诊断分析

何铭 张繁 张皓钦 肖煦阳 孙灿辉 王焕军

Von Hippel-Lindau（VHL）综合征是一种罕见的常染色体显性遗传多系统疾病，其特征是合并多个器官的良恶性病变［1］。腹部表现为多囊胰或胰腺肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾或附件肿瘤等［2］。由于大部分患者以单一系统疾病就诊，如对VHL综合征认识不足，容易引起误诊及漏诊。本文回顾性分析27例VHL综合征腹部病变的影像特点，旨在提高对该病的全面诊断。

资料与方法

1.研究对象

搜集本院2002年12月～2018年12月临床确诊VHL综合征的27例患者资料，其中男16例，女11例，年龄19～50岁，中位年龄32岁。腹部临床表现包括上腹痛伴黄疸2例、上腹饱胀感1例，上腹痛伴恶心、呕吐1例，附睾肿痛1例，无腹部症状22例。6例有明确家族史，分别来自3个家庭，其余21例为孤立病例。

2.VHL综合征的诊断标准

诊断标准［3］:（1）多发中枢神经系统或视网膜血管母细胞瘤；（2）任意一种中枢系统或视网膜血管母细胞瘤合并脏器病变；（3）具有明确VHL综合征家族史合并（1）、（2）其中一条。满足以上任意一条者均可诊断VHL综合征。无临床表现者，需行VHL基因检测。

3.检查方法

CT检查：采用Toshiba Aquillion 64多层螺旋CT扫描仪，均行平扫和双期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，扫描层厚1 mm，层间距0.8 mm，螺距1。增强扫描采用双管高压注射器，经肘静脉注射对比剂碘普罗胺（300 mg I/ml），剂量2 ml/kg，注射流率为3.0 ml/s。扫描时间动脉期为25 s，静脉期为60 s。

MRI检查：采用Siemens Magnetom 3.0T超导型MR扫描仪，体部相控阵表面线圈，均行平扫和双期增强扫描。扫描参数：平扫序列包括冠状位、横断位及横断位抑脂FSE T2WI（TR3500～4000 ms，TE80～85 ms），横 断 位SE T1WI（TR560～610 ms，TE22～25 ms）。矩阵512×512，视野（FOV）220 mm×220 mm，层厚3 mm，层间隔0.5 mm。增强采用三平面SE T1WI抑脂序列扫描。使用双管高压注射器，经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，流率注射为3.0 ml/s。扫描时间动脉期为25 s，静脉期为60 s。

结 果

1.影像学表现

胰腺病变：（1）多囊胰24例，CT平扫示整个胰腺为多发囊性低密度影占据，胰腺实质部分几乎见不到，囊壁间散在钙化灶。MRI平扫T1WI呈低信号，T2WI及T2WI抑脂呈明显高信号，信号均匀，边界清楚；CT、MRI增强后囊肿未见明显强化。（2）胰腺神经内分泌肿瘤2例，CT平扫胰头区见结节状稍低密度影，边界清楚，增强后动脉期明显强化，静脉期强化程度减低，但仍高于正常胰腺组织。MRI表现为T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显均匀强化。

肾脏肿瘤14例（其中1例双侧肾癌并错构瘤）：（1）肾癌11例，CT检查平扫呈低密度，密度不均匀，边界不清；MRI检查平扫T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，信号不均，边界不清；增强扫描均为动脉期肿块明显不均匀强化，静脉期强化明显减弱，呈“快进快出”表现。（2）错构瘤4例，均表现为乏脂肪型，CT表现为多发结节状稍低密度，边界欠光整，增强后明显不均匀强化，静脉期强化程度未见明显减低，强化程度略低于肾实质。MRI表现为类圆形异常信号，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描与CT类似。

肾上腺肿瘤5例，均为肾上腺嗜铬细胞瘤。CT表现为结节状的稍低密度影，边界清楚，增强扫描呈明显不均一强化，内见无强化囊变区。MRI平扫时T1WI以低信号、T2WI以高信号为主，增强扫描实质部分明显强化，囊变部分未见明显强化。

胆总管肿瘤2例，均为胆总管神经内分泌肿瘤。CT表现胆总管胰头段类圆形稍低密度肿块，边界清楚，增强后结节明显均匀强化。MRI表现T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显均一强化。

附睾肿瘤2例，双侧内胚窦瘤与囊腺瘤各1例，仅行MRI平扫加增强检查。（1）内胚窦瘤表现为双侧附睾肿大形成结节，形态失常，周围见扩张的血管，T1WI呈等信号，T2WI呈等或稍高信号，增强呈不均匀明显强化。（2）囊腺瘤表现为双侧附睾头囊状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描未见明显强化。

2.手术与病理结果

16例行腹部手术。病理结果显示11例肾肿块均为透明细胞癌；5例肾上腺肿块均为嗜铬细胞瘤；2例胆总管肿块均为胆管神经内分泌肿瘤；2例胰腺肿瘤均为神经内分泌肿瘤，其中1例胰腺神经内分泌肿瘤术后复发，并肝内转移。附睾内胚窦瘤和囊腺瘤各1例。

3.结果分析

VHL综合征常累及腹部多个脏器，本组中最易受累脏器部位依次为胰腺、肾脏及肾上腺。同时累及两个及两个以上脏器器官者15例（55%）。同时累及两个器官时，以胰腺与肾脏同时受累多见，共8例（30%），为最常见组合。其中多囊胰与肾癌共6例（图1），多囊胰与错构瘤1例，多囊胰、肾癌与错构瘤1例；累及胰腺与胆总管1例（3%）（图2）；累及胰腺与肾上腺1例（3%）。同时累及三个器官时，胰腺与肾脏均累及，2例累及肾上腺（均为嗜铬细胞瘤）（图3）、2例累及附睾（内胚窦瘤与囊腺瘤各1例）（图4）、1例累及胆总管（神经内分泌肿瘤），共5例（19%）。

图1 VHL综合征表现为多囊胰、双肾癌。女，34岁。a)CT平扫横断位，胰腺多发囊性低密度灶（箭），未见实性部分，囊壁间散在小结节状钙化。b）、c)横断位增强动脉期不同层面，胰腺病灶未见明显强化，双肾中部靠背侧皮层可见结节状肿物（箭），左侧较大，呈明显强化；d）增强静脉期冠状位重组双肾肿块强化程度明显减低（箭）

图2 VHL综合征表现为多囊胰、胆总管神经内分泌癌。女，37岁。a)CT平扫横断位，胰腺多发密度不一小囊性低密度灶（箭头），几无实性部分，囊壁间散在钙化。胆总管内结节影（箭），胆囊肿大，胆囊窝积液；b）横断位增强动脉期胆总管结节显著均匀强化；c)平扫冠状位重组示胆总管下段结节（箭），以上胆总管及肝内外胆管明显扩张；胰腺形态异常（箭头），走行仍正常；d)CT增强冠状位重组示胆总管结节明显强化

讨 论

1.流行病学与临床表现

VHL综合征表现为多系统、多器官的良、恶性肿瘤症候群，由位于染色体3 p25-26区的VHL基因突变引起，其不同的突变形式和部位会导致不同的疾病类型，从而产生复杂多样的临床表现［4］。VHL综合征发病率约为1/3.6万，平均发病年龄26.2～30.8岁，自然死亡年龄约50岁，其中腹部病变导致死亡的主要原因是肾癌和嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压［5］。其诊断主要依靠临床资料、影像检查及家族史，最后经基因检测确诊。其中影像学检查在腹部病变的诊断、鉴别及无症状基因携带者的筛查起着非常重要的作用，因此全面掌握VHL综合征影像表现尤为重要。

图3 VHL综合征表现为多囊胰、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾透明细胞癌。男，43岁。a)CT增强横断位动脉期，胰腺多发类圆形囊状影（箭），未见强化。左肾上腺结节影（空心箭），边界清楚，增强扫描明显不均匀强化。左肾上极肿块影（箭头），增强扫描强化不均匀，内见供血动脉；b）增强横断位静脉期，左肾上腺结节明显强化（空心箭），内见无强化囊变区。左肾上极肿物强化程度明显减低（箭头）；c)增强冠状位重组示左肾上极肿块向上突出轮廓外（箭），明显不均匀强化。左肾上腺结节影仍明显强化（空心箭）；d)病理图示肾透明细胞癌，核极部分区域2级，部分区域3级；e)术后病理示嗜铬细胞瘤，镜下见瘤细胞嗜双色，部分胞浆空亮，核分裂像不易见

图4 VHL综合征表现为多囊胰、肾血管平滑肌脂肪瘤、附睾内胚窦瘤。男，34岁。a)、b）MRI平扫横断位压脂T2WI不同层面，胰腺多发大小不等类圆形高信号（箭），最大位于胰尾部（箭），边界清楚。左肾中极结节状稍高信号（箭），内见斑点状低信号；c)平扫横断位T1WI示右侧附睾明显肿大，附睾区见结节，呈等信号（箭）；d)平扫冠状位压脂T2WI显示结节呈稍高信号（箭），周围见流空血管影，双侧睾丸鞘膜积液；e)增强冠状位压脂T1WI，结节增强呈明显不均匀强化（箭）

2.VHL综合征腹部影像表现

VHL综合征胰腺病变以多囊胰最为常见，约占50%～91%［6］。囊肿多为单纯性囊肿，很少引起内分泌功能不全，不累及胰腺功能，大部分不需要手术切除，但有时胰头部囊肿可压迫胆道引起梗阻，则需要行手术治疗。CT、MRI平扫表现为胰腺被多发囊肿占据，几乎看不到正常胰腺组织，边界清楚，囊内密度/信号均匀，增强后囊肿无强化。囊壁间可有散在分布的斑点状、斑块状钙化。胰腺肿瘤发生在5%～17%的病例中，主要为胰腺神经内分泌瘤，又以无功能性肿瘤多见，其生长缓慢，通常不具有激素活性，但有恶性倾向，可导致转移［7］。本组病例中有1例胰腺神经内分泌肿瘤术后复发伴肝转移。其CT与MRI表现为增强扫描病灶呈结节样明显强化。胰腺病变可较其他腹部表现先于发生，可以作为早期筛查的一个重要靶器官［8］。

VHL综合征肾脏肿瘤主要是肾癌和错构瘤。以肾癌更多见，最常见类型是透明细胞癌，其发生率为24%～45%［9］，是VHL综合征的主要死因之一。肾癌常表现为大小不等的囊实性肿块，且常为双侧多发。VHL基因突变者患肾癌的风险比一般人群要高得多。VHL综合征患者肾脏病理组织学检查显示大量的微小肿瘤病灶存在于正常肾实质中，这是VHL综合征中发生多发肾癌风险较高的主要原因之一［7］。CT与MRI表现为增强扫描实性病灶呈“快进快出”强化，与常见散发性肾癌类似。肾错构瘤有着不同的组成成分，因此也有不同的影像表现。含脂肪错构瘤，CT表现为类圆形大小不等、分隔状、多房状的低密度影，边缘清楚，内含脂肪成分，增强扫描呈明显不均匀强化。MRI特征性表现为脂肪在T1WI、T2WI呈高信号，其内可有分隔，随TE时间的延长，脂肪组织的信号强度下降。乏脂肪错构瘤，CT及MRI表现为实质性肿块，增强扫描肿块明显均匀强化，延时期密度/信号不减低。

VHL综合征的肾上腺肿瘤多为嗜铬细胞瘤。有文献报道10%～20%的VHL综合征患者合并嗜铬细胞瘤［10］。常位于一侧或两侧肾上腺，主要表现为高血压或完全无症状。其与散发的嗜铬细胞瘤组织学上是相同的，因其可引起恶性高血压，所以需手术切除。VHL患者发现肾上腺病变，MRI是首选的影像学检查方法，其在多方位重组、多参数及软组织分辨率优于CT。其特征性影像表现为实性部分明显强化及肿瘤囊性变［11］。

VHL综合征胆总管肿瘤以神经内分泌肿瘤为主，其与胰腺神经内分泌肿瘤组织类型及影像学表现一致，文献较少报道。肿瘤较大时，会引起胆道梗阻，从而引起相应的临床症状，需要手术治疗。

VHL综合征附睾肿瘤多为乳头状囊腺瘤。文献报道［12］VHL综合征患者的睾丸乳头状囊腺瘤常以双侧发生为特点，病变直径约1～5 cm，最常发生附睾头部。其可累及精索，引起梗阻性无精症，可导致不育。由于肿瘤多为良性，手术切除不易复发［13］。MRI上表现为T2WI高信号囊性肿块，增强扫描未见明显强化。而本组仅1例为囊胰瘤；另一例为内胚窦瘤，几无文献报道。

3.鉴别诊断

由于VHL综合征腹腔脏器病变有多种组合，需与累及腹腔多个脏器并形成肿块的疾病鉴别：（1）多发性内分泌肿瘤综合征（MEN）［14］。指患者同时或先后出现两个或以上内分泌腺肿瘤或增生为主要特征的一组临床综合征。常累及垂体、甲状腺及甲状旁腺等内分泌腺，而VHL综合征不累及甲状腺及甲状旁腺。（2）常染色体显性遗传型多囊肾病（ADPKD）［15］。为遗传性疾病，是肾脏一种先天性异常。表现为多囊肾，常伴有多囊肝或多囊胰。VHL综合征累及肾脏常表现为肾肿瘤，如发现中枢神经系统或视网膜血管母细胞瘤，更明确诊断。（3）Carney综合征［16］。是一种罕见病，以胃肠道间质瘤、肺软骨瘤及肾上腺外副神经节瘤为主要表现，称为Carney三联征。VHL综合征可同时累及中枢神经系统或视网膜，而Carney综合征不累及。（4）IgG4相关性疾病［17］。其是一种与IgG4淋巴细胞密切相关的慢性、系统性疾病，该类疾病以血清IgG4水平升高以及IgG4阳性细胞浸润多种器官和组织为特征，可累及胰腺、胆管、肾脏等多脏器。VHL综合征血清IgG4多为正常，活检器官未见IgG4淋巴细胞浸润。（5）结节性硬化症［18］。是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征。常累及中枢神经系统、皮肤、肾脏。其有特征性皮肤表现，而VHL综合征皮肤无受损。（6）恶性淋巴瘤［19］。其属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。可以做淋巴结或其他受累组织或器官的病理切片检查（活检）以鉴别。（7）转移瘤。肾癌与胰腺神经内分泌肿瘤容易发生转移，可发生在肾上腺及肝脏，所以当患者同时出现两处或两处以上病灶，应注意VHL综合征。另外还需注意中枢神经系统及视网膜有无病变，更加确定排除转移瘤。

综上，患者同时出现多囊胰与肾癌，应高度注意VHL综合征。由于该病可多器官受累，应需注意观察肾上腺、胆总管及附睾。因此，熟悉掌握VHL综合征的影像表现，有利于该病的全面诊断。