16G与18G活检针在CT引导下肺肿物穿刺活检中的比较

胡钧文 杨清梅 熊斌 阚雪锋

近十年来，肺癌的发病率逐年升高，现已成为全球癌症发病率和病死率双第一的恶性肿瘤，严重威胁着人民的健康和生命。因此，重视对肺癌的早发现、早诊断、早治疗显得极为重要。随着低剂量螺旋CT的广泛使用，使肺部肿瘤性病变与肺小结节的检出率逐渐升高。对肺肿物尤其是影像学上非典型病变，给诊断带来较大的难度，通过对肺部肿物病变的活检可使这些病变及早明确诊断，得到适当治疗。回顾性分析102例肺部肿物病变患者的相关资料，分析16G与18G活检针在CT引导下肺穿刺活组织检查的有效性和安全性，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性收集2016年5月～2018年5月胸部CT发现3 cm以上的肺部肿物在CT引导下经皮肺穿刺活检患者的资料，共计102例，其中男60例，女42例；年龄30～82岁，中位年龄56岁；有吸烟史者65例（其中男60例，女5例）。分为16G组和18G组（其中16G组50例，18G组52例），对女性、不吸烟者、周围性肺肿物等腺癌可能性大，后期可能需要行基因检测及考虑淋巴瘤者选择16G活检针，其余选择18G活检针活检。所有患者均在术前行胸部增强CT检查，明确肿物位置及大小。在穿刺前需排除气胸、凝血功能异常和穿刺路径上无法避免的肺大泡患者。所有患者均在术前签署知情同意书。

图1 18G活检针操作。a)穿刺前自制金属栅栏CT定位；b)穿刺进针路径避开血管；c)术后CT提示少量出血、气胸图2 16G活检针操作。a)穿刺前自制金属栅栏CT定位；b)穿刺进针路径避开肺大泡；c)术后CT提示少量出血、未发生气胸

2.穿刺前准备

均采用GE 64排螺旋CT机扫描，活检针为普利塞半自动穿刺活检针，规格型号分别为：16G×150 mm和18G×150 mm。同时准备无菌穿刺手术包、血凝酶冻干粉、2%利多卡因注射液和甲醛固定液。

3.操作方法

所有患者随机选择16G或18G活检针。首先，根据患者肺部肿物的部位，选择合适体位卧于CT床上，将自制金属定位栅栏贴在相应占位病变体表投影处。随后行CT定位扫描以确定最佳穿刺部位，根据所选金属定位条和CT激光线交叉点为穿刺点，在CT工作站上测量进针角度、最近和最远进针距离。最后，常规消毒铺巾，以2%利多卡因5 ml逐层行局部麻醉后留置针头，再次CT扫描确定进针方向无误后，将活检针沿针头定位方向分段进针到预定深度。经CT扫描确认活检针达病灶部位后退出针芯，将穿刺活检枪放入活检针套管内切取肺病变组织；拔出穿刺枪取出组织，立即放入4%甲醛固定液中送病理室。根据所取标本满意度、有无发生出血、气胸及患者耐受情况，反复取材2～5次。术后再次消毒穿刺点皮肤，无菌敷料包扎后行CT扫描了解有无气胸、出血等并发症发生。具体穿刺操作见图1，2。

4.统计学方法

结 果

1.诊断结果

采用16G和18G取活检的两组病例肿物大小在3.0 cm×3.2 cm～6.3 cm×7.1 cm范围内。102例患者均取得满意标本，穿刺活检成功率100%。16G组共50例，取得病理结果49例（98%，49/50），其中恶性肿瘤42例，占84.0%（腺癌18例，鳞癌18例，小细胞癌4例，转移癌2例），良性病变7例，占14.0%（错构瘤2例，炎性假瘤1例，结核4例）。1例病理报告未做出明确诊断，占2.0%。18G组共52例，取得病理结果49例（94%，49/52），其中恶性肿瘤43例，占82.7%（腺癌19例，鳞癌17例，小细胞癌6例，胸膜间皮瘤1例），良性病变6例，占11.5%（结节病2例，结核1例，炎症3例）。3例病理报告未做出明确诊断，占5.8%。两组患者经手术切除后病理或内科经验性治疗后随访结果证实，肺穿刺活检后4例病理为未做出明确诊断患者后经手术证实肺腺癌2例、腺鳞癌1例，1例未确诊者随访提示结核，其余诊断均符合。经分析4例穿刺后病理未明确诊断者系穿刺到坏死组织或正常肺组织所致。16G组与18G组的病理阳性率，无显著性差异（P=0.324）。

2.并发症

两组患者穿刺后气胸发生率为25.49%。其中16G组发生气胸17例（占34%）；18G组发生气胸9例（占17.31%），16G组气胸发生率高于18G组，有显著性差异（P=0.044）。16G组中有4例患者肺组织压缩超过30%，18G组中有1例肺组织压缩超过30%，经胸腔闭式引流后好转。其余均为少量气胸，肺组织压缩未超过30%，经吸氧、卧床休息后好转。两组出血（包括咯血、肺内出血、胸腔出血及针道出血）发生率为30.39%，其中16G组出血15例（占30%）；18G组出血16例（占30.77%），两组出血发生率无明显差异（P=0.552）。经血凝酶等止血对症治疗后缓解，两组中未发生因气胸、出血导致死亡的病例。

讨 论

对于肺部肿物，尤其是缺乏特征性影像学表现的病例，很难得到准确的术前诊断［1,2］。多数中央型肺部肿物可在支气管镜下活检或细胞学获得病理或细胞学诊断；但支气管镜检查对管腔外及肺部周围性肿物难以取得标本。而这些肿物通过CT引导下经皮肺穿刺活检可取到满意标本，获得病理诊断。

CT引导下肺穿刺活检的符合率较高，据文献报道，精确诊断率达74%～99%［3-6］。普利塞半自动穿刺活检针为同轴活检针，穿刺到肿物后可精准、反复多次进行活检，避免反复穿刺进针损伤胸膜，缩短操作时间，操作简便易掌握；如遇到损伤较大血管所致出血较多时还可经同轴套管针内注射无水乙醇或明胶海绵颗粒止血，降低发生大出血行外科手术止血的几率。16G穿刺针活检槽面积为1.7 mm×19 mm，18G穿刺针活检槽面积为1.2 mm×19 mm，相同穿刺次数下16G活检针所取组织量较18G多。本资料中16G组活检阳性率为98.00%，其中恶性肿瘤确诊率84.0%，18G组活检阳性率为94.23%，其中恶性肿瘤确诊率82.7%。与胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识中切割活检针对恶性疾病的诊断符合率一致（74%～95%）［7］。何剑等［8］也报道使用16G、18G、20G一次性Bard全自动活检枪在恶性病变中的确诊率分别为94.8%、90.7%和88.7%，本研究结果也与该报道类似。本资料中16G组活检阳性率与18G组的活检阳性率，无显著性差异（P=0.324）。说明只要所取组织标本合格，便可以达到诊断要求。相对而言，所取组织标本越多，既可满足病理及免疫组化的要求，同时也可满足行基因检测的要求。

本资料结果显示最常见的并发症是出血和气胸。出血为最常见并发症，所有患者穿刺后出血发生率为30.39%，其中，16G组中出血发生率为30%，而18G组患者中出血发生率为30.77%，与文献结果大致相同［9，10］。大多为针道出血，少数患者发生咯血，多为少量咯血，经注射血凝酶等对症处理后好转。两组患者穿刺出血的并发症发生率无明显差异，出血原因可能与穿刺次数、穿刺路径较长、病变大小以及操作者技术熟练程度有关。气胸是本资料中第二常见并发症，所有患者穿刺后气胸发生率为25.49%，与国内报道研究结果大致相同［10，11］。其中，16G组中气胸发生率为34%，而18G组患者中气胸发生率为17.31%，16G组气胸发生率大于18G组，存在显著性差异（P=0.044）。气胸的发生可能与活检针直径大小、患者年龄、穿刺深度、是否经过叶间裂和操作者的熟练程度、患者配合是否良好等因素有关。一般少量气胸无需特殊处理，可自行吸收，如气胸量较大，肺组织压缩范围超过30%者需行胸腔闭式引流。所有并发气胸的患者中以少量气胸为主，经吸氧、卧床休息后好转，16G组中有4例患者肺组织压缩超过30%，18G组中有1例患者肺组织压缩超过30%，经胸腔闭式引流后好转。胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识及多个研究报道经皮肺穿刺并发症以气胸、出血为主，并在可控范围内；针道种植转移和空气栓塞虽极为严重，但非常罕见（＜1%）［7,12-14］。术中注意避免穿刺经过叶间裂、肺门附近、血管旁及小于8 mm的小病灶，可减少气胸和出血的并发症发生。

综上所述，同轴半自动穿刺活检针是一种操作方便、准确、阳性率高、安全的活检工具。在实施穿刺术前，应仔细阅读、分析术前增强CT片，确定穿刺点、最佳进针路径和进针角度，全面、准确评估患者病情。对女性、不吸烟、周围性肿物考虑肺腺癌可能性大、后期有行基因检测意愿者及考虑淋巴瘤等需组织标本量需要较多者在保障安全的前提下首选16G活检针；对高龄、中央型肿物、肺气肿、肺纤维化等患者选择18G活检针穿刺以降低气胸的发生率。