加强型锂基陶瓷高嵌体修复老年重度磨耗牙的临床观察

徐向华 殷晓春 林 青

在口腔临床中，牙齿重度磨耗是老年人的常见病和多发病之一，老年人的牙齿磨耗率达到100%，重度磨耗率为45.4%。其中约有16%的牙齿有症状[1]。重度磨耗后牙颌面磨成深凹面，牙釉质缺失，造成牙本质过敏，严重者可暴露牙髓形成慢性牙髓炎需要根管治疗，如何有效的修复根管治疗后老年重度磨耗牙齿，单纯树脂充填修复，不能避免牙折风险，临床上多以桩核冠修复，大量牙体组织会被磨除，牙齿抗折性会进一步降低。髓腔固位高嵌体的优势显现出来。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月至2018年6月在我院就诊的患有慢性牙髓炎的重度磨耗的老年患者49例(男性29例，女性20例)，共49颗患牙。年龄67～93岁。纳入标准：(1)患牙颌面重度磨耗深凹状，达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激痛，自发疼，阵发疼。X线片示磨损及髓，无明显根尖阴影。牙体轴壁的高度≥1mm，厚度≥2mm；牙合龈距离≤5mm；(2)牙齿无松动，无叩疼，牙周状况良好，临床检查诊断为慢性牙髓炎患者；(3)患者开口度正常，能够配合以及耐受治疗；(4)无系统性疾病及药物过敏史。所有牙齿均经过完备的根管治疗，2周后复诊无任何不适，行CAD-CAM加强型锂基陶瓷高嵌体修复，术前患者及家属签知情同意书。

1.2 材料与设备 CEREC 3D型(SIEMENS公司，德国)；加强型锂基陶瓷块(Vita公司，德国)；NX3树脂粘合剂系统(Kerr公司，美国)；Kerr Optibond Versa粘接剂(Kerr公司，美国)。

1.3 临床操作

1.3.1 牙体预备 根管治疗2周后复诊无不适，去除暂封物，流动树脂封闭根管口，与髄底形成一个连续而平滑的平面。去除薄壁弱尖，轴壁厚度大于1.5mm，咬牙合面均匀降低1mm～1.5mm，调磨对颌牙高陡牙尖，用蜡片检查咬牙合间隙。在近远中邻接区，可不破坏原始接触点，以防止食物嵌塞。每个轴面聚合度为6～8°，无倒凹，点线角圆钝，边缘无锐角，排龈线排龈或高频电刀切龈止血，边缘线应清晰。

1.3.2 高嵌体制作 口内取光学印模，CEREC 3D系统将自动生成修复体，设计修整，比色选瓷块固定，研磨制作琥珀瓷高嵌体。

1.3.3 试戴完成 调磨试戴，用35%磷酸处理牙体表面60s，嵌体组织面用5%氢氟酸处理60s，冲洗、干燥，涂布Kerr Optibond Versa粘接剂，用NX3树脂粘合剂粘接，牙线龈间隙修整，调颌抛光。

嘱患者治疗后每半年复查一次，运用USPHS标准(见表1)进行临床效果评价。经两年复查，对边缘密合性、修复体的固位、牙龈情况、邻接关系、崩瓷情况等五项进行评价。符合标准A为成功，标准B为良好，标准C为失败，修复体固位B也为失败，并且计算成功率。

表1 改良的美国公众健康服务标准

2.结果

48颗患牙成功回访(见表2)。6个月复查各方面性能良好。12个月复查有1例高嵌体脱落和重新粘接修复，18个月复查有3例高嵌体脱落；12个月复查2例嵌体咬牙合面近中边缘嵴崩瓷，18个月复查发现1例嵌体大块崩瓷，重新制作高嵌体。

表2 琥珀瓷高嵌体修复老年重度磨耗牙的临床观察[n(%)]

典型病例分析：

患者男性，68岁，46颌面重度磨耗，16远中邻颌面龋坏，食物嵌塞，嵌体修复术前术后(见图1～图 6)。

图1 术前颌面观

图2 术前舌侧观

图3 术后颌面观

图4 术后舌侧观

图5 术前颊侧观 上下牙咬合较紧，46修复空间较小

图6 术后颊侧观

3.讨论

我国已进入人口老龄化社会，口腔门诊的老年患者也日益增多，随着口腔技术的进步和材料的更新，老年人保存患牙，尤其是后牙的需求越来越高，根管治疗是治疗牙髓疾病最有效彻底的方法。

桩核冠修复多用于根管治疗后老年重度磨耗后牙，牙体预备会磨除大量牙体组织尤其是牙颈部组织，导致牙齿抗折性进一步降低。而髓腔固位高嵌体充分利用深而大的髓室做固位洞型，冠边缘位置位于龈上，益于牙周健康；对牙冠的高度要求很低，树脂粘接固位，降低对机械固位的要求；无需桩道预备，避免了桩道预备中可能对根管治疗效果的影响和可能出现的侧穿[2]。对于老年重度磨耗牙齿，牙体预备集中在咬牙合面，能更好保存剩余牙体组织。Biacchi等[3]研究表明高嵌体冠优于桩核冠修复，抗折强度高、费用低、缩短临床时间。

髓腔固位嵌体冠是核、冠一体结构，由环形对接式边缘和嵌入髓室内的中央固位核构成[4]，对于牙合龈距离低、咬合空间不足，但有足够的剩余牙体组织的患牙，能获得稳固和长期粘接效果[5]。它的特点:边缘对接，无牙本质肩领；利用髓腔获得机械固位；利用粘接固位，减少对根管固位的需要；髓腔粘接形成基底修复体。它的优势:取代桩设计，减少甚至消除操作风险；无需预备桩道和肩领，保留牙颈部组织抗力；龈上边缘，粘接可控，边缘质量高；冠核一体单界面系统简单[6]。

高嵌体冠可以做到微创，保存颈部及牙根部组织及其抗力，减少技术敏感性，降低医源性风险，边缘可控。本研究49颗根管治疗后老年重度磨耗患牙，制作CAD/CAM高嵌体，磨除较少牙体组织，保留健康牙体组织，通过髓室固位和粘接的方式将其固定在患牙上，恢复其原有的牙体解剖形状和咬牙合高度，高精确度。寻找老年后牙牙体缺损最理想的修复方法是口腔医学研究中的热门话题和有争论问题。

椅旁CAD/CAM高嵌体能够一次性制作完成，口内取光学印模，免去托盘制取印模的不适，简便准确舒适，更适合老年患者。精确的计算机设计与预备洞型高度一致，增加了牙冠与嵌体间的结合力和摩擦力[7]。牙尖形态的恢复，可调控咬牙合接触点的紧密程度与接触位置，提高口内咀嚼效率，体外研究发现，嵌体修复所承受的咬牙合力明显高于直接充填修复[8]。CAD/CAM全瓷髓腔固位冠，颜色自然、边缘密合性好，可减少修复后继发龋的发病率。X线阻射性较高，利于观察冠与牙颈部的密合情况，颌面部CT、核磁共振检查时不会产生伪影[9]。

失败病例分析：高嵌体固位依赖于粘接固位，影响因素有修复材料的种类、牙体组织的性质、患者因素、医师的临床操作。本研究4例高嵌体脱落，嵌体制作不密合或窝洞过浅固位形差，外展角度过大，另外隔湿不良也是重要影响因素。崩瓷为高嵌体失败的另一常见原因。一例47高嵌体近中邻舌侧大块崩瓷，两例咬牙合面近中边缘嵴崩瓷，重新制作高嵌体，分析原因牙体预备高度不足，咬牙合过紧，调颌磨除过多嵌体咬牙合面。局部咬牙合关系不当，存在咬牙合高点从而导致局部咬牙合受力过大，修复体发生崩瓷。

本研究认为，CAD/CAM琥珀瓷高嵌体能较好地恢复根管治疗后的老年重度磨耗后牙，可在临床推广应用。但本研究患牙例数不多，两年的观察时间还太短，其远期疗效还有待在今后临床工作中进一步评估。