PDCA循环管理在降低经桡动脉介入患者肢端肿胀中的应用

许婷婷，郑聪霞，汤宝红

（1.浙江省天台县人民医院 心内科，浙江 台州 317200；2.浙江省台州市第二人民医院 老年科，浙江 台州 317200；3.浙江省天台县人民医院 放射科，浙江 台州 317200）

近年来经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）已 成 为发展趋势，与传统经股动脉穿刺相比，经桡动脉穿刺患者损伤小，局部并发症少，并能消除患者术后长时间卧床的痛苦，缩短患者的住院时间，因此得到了广泛的认可和普及[1]。但经桡动脉介入（trans-radial intervention, TRI）术后包扎后患者腕部局部受压，造成静脉回流受阻，可造成患者术侧肢端肿胀，带来躯体上的不适，严重者会出现局部水泡、溃疡等并发症，导致患者住院时间延长，大大降低患者的满意度[2]。为改善TRI患肢肿胀情况，改善患者体验，本科自2017年8月开始采用PDCA循环管理改进相关护理措施，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院TRI途径行冠状动脉介入诊疗的259 例患者作为研究对象，其中2017年8 月-10 月改进前的117例患者作为对照组，2018 年1 月-3 月改进后的142例患者作为改良组。入选标准：①成功经桡动脉行冠脉介入诊疗；② 术后入住心内科病房，由心内科护士参与术后护理。排除标准：①术中发生桡动脉或肱动脉并发症；②存在严重凝血功能障碍可能出血止血困难的；③丙氨酸转氨酶超过3倍上限或肾小球滤过率估算值 ＜30 ml/ （min·1.73 m2）；④严重心功能不全：美国纽约心脏学会（New York Heart Association, NYHA）4 级难以平卧的；⑤无法配合正常护理的。两组患者的年龄、性别、PCI例数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用早期改进前的TRI术后护理流程，改良组采用PDCA循环管理法，具体步骤如下。

1.2.1 计划阶段 ①计划准备阶段 成立PDCA管理小组，由科室护士长担任辅导员，成员共7人，其中组长1人，组员6人（其中副主任主医师1名、主治医师1名、主管护师2人、护师2人）。主要内容分为4个阶段11个步骤。4个阶段11个步骤为：P-Plan（计划阶段，步骤包括：现状分析、主题选定、目标设定），D-Do（实施阶段，步骤包括：流程制定、前期调研、原因分析、解决方案、后期评估），C-Check（检查阶段，步骤包括：效果评估），A-Action（处理阶段，步骤包括：整改落实、成果固化）。遗留问题进入下一个PDCA循环。②目标设定 科室开展心血管介入时间短，缺乏相关护理经验，目前TRI术后患者术侧患肢护理缺乏统一的规范和流程，部分患者手部肿胀、疼痛明显，影响患者满意度。如何降低术侧肢端肿胀率具有很高的现实意义。③计划制定 由组长和辅导员根据目标将项目任务分为以下五个步骤：开展肢端肿胀率、出血、压创、疼痛、压迫过紧、宣教情况等的现状调查；肢端肿胀的原因的调研；项目小组讨论分析肢端肿胀原因并拟定具体解决方案；任务分配与执行；肢端肿胀率和患者满意度再评估。为统一肿胀程度判断标准，经小组讨论后，自定义为：患者术后6小时术侧肢体掌围后较术前≥1 cm即认为是非正常术后肿胀。

1.2.2 实施阶段 ①前期调查 由组员调查2017 年8月-10月的TRI术后患者的肢端肿胀率、出血例数、压创例数，并通过问卷调查疼痛明显、患者担心出血、感觉压迫过紧以及宣教不足的情况。②根因分析 通过针对患者和医护人员的访谈，并经小组讨论法分析认为，肢端明显肿胀、出血、压创、疼痛等不良事件的主要可能原因见图1。③解决方案 针对以上原因，经管理小组讨论决定采取以下措施：伤口压迫纱布更换为面积较小的，并由原来的4层减少为2层，提高压迫器稳定性，降低移位出血风险；通过讨论和尝试，适当降低压迫器压迫力量，以患肢感觉压迫感加重，瞬间停止加压为宜，并对相关医务人员进行操作培训，保证操作技术的同质化；在压迫器固定带增加一层纱布，改善舒适性。设置创口巡视清单，加强护理巡视，前6个小时每两小时稍松解压迫器，术后12～24小时解除压迫；指导患者抬高患肢，并告知患者适当活动患肢；加强相关知识宣教，开展心理护理，降低患者焦虑。

图1 TRI术后肢端肿胀、疼痛、出血、压创的根因分析（鱼骨图）

1.2.3 检查阶段 ①动态评估 组长和辅导员在项目实施过程中及时督导和抽查，并定期组织会议交流执行过程中遇到的问题，调整具体实施细节，做好相关记录工作。②后期评估 在新护理措施调整基本到位，操作模式和流程确定后，管理小组针对2018年1月-3月的TRI术后进行了观察随访，并对患者肢端肿胀率、出血例数、压创例数，并通过问卷调查疼痛明显、患者担心出血、感觉压迫过紧以及宣教不足的情况进行了再次评估。

1.2.4 处理阶段 本阶段主要将本次PDCA管理的有效措施进行标准化，将相关流程变成常规性的护理管理制度固化下来，并针对在检查阶段发现的问题，拟定出下一循环PDCA的几点意见。比如压迫器设计存在一定缺陷，拟重新采购更换；口头宣教效果不稳定，拟增加书面宣教材料配合使用。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料先进行正态性检验分析，若符合正态分布，则表示为均数±标准差（±s），并行方差齐性检验。方差齐，则进一步采取t检验；方差不齐则进一步采用非参数检验。若计量资料不符合正态分布，则表示为中位数，组间使用非参数检验。计数资料的统计学分析：定性数据以例（%）表示，组间计数资料比较采用方差分析与χ2检验。如P＜0.05，则判定为差异具有统计学意义。

2 结果

相比对照组，改良组患者肢端肿胀、压创、疼痛明显、很担心出血、压迫过紧的情况有好转，两组间的差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。而两组间出血和宣教不足情况的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者肢端肿胀率和满意度调查结果 例（%）

3 讨论

TRI相比经股动脉介入大大降低了并发症，避免了长时间绝对卧床带来的不适感，也降低了压迫止血的工作量以及护理难度[3]。但TRI术后肢端肿胀、出血和压创的发生会降低患者满意度。这些问题的发生是一系列因素造成的，涉及医疗和护理多个环节，传统的解决方式并不能快速有效地梳理出原因并解决。而PDCA循环管理，有助于寻找问题，并不断推进逐一解决问题，推动质量全面持续改进[4]。因此PDCA的实施与优质护理服务理念一脉相承，是达到优质护理、提升患者与社会的满意度的有力工具[5-6]。本项目针对TRI术后肢端肿胀这一多因素问题，基于PDCA循环，利用鱼骨图、头脑风暴和反复的品管圈讨论，不断将解决方案演进，在几个月的持续质量改进活动中有效降低了TRI患者肢端肿胀率、压创、明显疼痛、压迫过紧等问题，提高了患者的满意度，降低了并发症和住院时间。研究结果显示，与对照组相比，改良组的肢端肿胀率下降了89%，压创下降了81%。很好地达到了预期目的。目前国内也有握力器锻炼、改良手指操等方法来改善肿胀、麻木等症状，取得了一定的效果，笔者将尝试将这些方法融入以进一步改善护理效果[7-8]。

综上所述，PDCA循环管理可有效用于解决TRI患者术侧肢端肿胀这类多因素问题，实现护理质量的持续改进，提高患者满意度，实现优质护理的发展目标。