全盆底重建术治疗227例女性盆腔脏器脱垂疗效分析

郭晓霞，杨年

（四川省医学科学院·四川省人民医院 妇科，四川 成都 610041）

随着社会的发展，人口老龄化越来越严重，盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）的发生率也逐年增加，成为影响中老年妇女生活质量的严重疾病。近年国外曾报道POP患病率为3.4%～56.4%[1]，国内王建六等专家曾报道我国超过50%的经产妇存在不同程度的盆腔脏器脱垂[2]。手术是治疗POP的主要方法，接受脱垂手术女性终身风险11%～19%[3]。盆底重建手术是基于“整体理论”和“吊床学说”，将不可吸收的聚丙烯网片放置于阴道膀胱或阴道直肠间隙中，修补缺损的筋膜，重建盆底结构，其治疗II-IV度脱垂患者的客观治愈率达75%～94%[4]。本文回顾性分析本院2012年1月-2015年12月接受盆底重建手术的227例II-IV POP患者的临床资料，研究盆底重建术的临床疗效、术后生活质量改善及相关并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2015年12月因POP在本院妇科行盆底重建手术的227例患者为研究对象，其中II脱垂38例，III脱垂167例，IV脱垂22例，同时合并压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）35例。术后随访2年。患者平均年龄（67.82±12.36）岁，平均孕次（4.55±1.42）次，平均产次（3.48±1.21）次，平均绝经时间（11.61±8.82）年。患者术前术后均行 POP定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q）评分。使用盆底功能障碍问卷-20（pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20）、盆底障碍影响简易问卷-7（pelvic floor impact questionnaire 7, PFIQ-7）、盆腔器官脱垂/尿失禁性生活质量问卷-12（pelvic organ prolapseurinary incontinence sexual questionnaire 12, PISQ-12）完成手术效果和生活质量的评分。手术均为同一医师采用聚丙烯网片行盆底重建术，其中使用美国强生的Prolift 65例，AMS公司的Perigee 162例。合并SUI者加经阴道无张力尿道中段悬吊术。前盆底重建术134例，后盆底重建术20例，全盆底重建术73例。术后发生压力性尿失禁27例，进行抗尿失禁手术10例。本研究经过四川省人民医院伦理委员会批准，所有入选对象均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①成年女性且再无生育要求，包括老年和高龄患者；②确诊为II级及II级以上的POP患者，或在POP-Q评分体系中任一部分脱垂大于-1的患者，包括前壁脱垂、顶端脱垂、后壁脱垂或同时两个部分以上脱垂；③具有正常的子宫、宫颈，或者曾因良性疾患接受过子宫全切或子宫次全切，但术后病理均为良性病变的患者，压力性尿失禁、泌尿系或妇科炎症、宫颈糜烂等疾患的患者也可纳入本项研究中；④曾行手术治疗POP，术后复发需再次手术治疗的患者也可纳入本项研究，包括曾行传统盆底修补手术的患者和曾行盆底重建手术的患者。

1.3 排除标准

①确诊为POP以其它保守或传统手术方案来治疗的患者；②伴有神经源性膀胱尿道功能障碍的患者；③有盆腔脏器、泌尿生殖道或下消化道恶性肿瘤病史的患者；④研究对象中的失访病例不予剔除。

1.4 观察指标

术后进行POP-Q评分观察各位点恢复情况，同时进行PFDI-20评分、PFIQ-7评分及PISQ-12评分以评估生活质量的改善情况。

1.5 术后随访

记录患者术后是否有脱垂复发率，并发症（网片侵蚀、网片暴露、疼痛、阴道流血、尿潴留、尿失禁、排便不适、下腹坠胀感等）。目前国内学者对术后6个月内的患者进行主、客观评价，手术后6个月内解剖位置或自觉症状同前或加重视为手术失败；手术后6个月以上再次出现同一解剖部位的脱垂视为复发。术后主要采用门诊随访、电话随访及问卷调查形式。随访时间为术后3 月、6月、1年、2年。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料两组比较采用秩和检验，正态分布计量资料两组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后POP-Q评分比较

手术前和盆底重建手术术后3月POP-Q评分比较，各解剖位点均接近正常解剖点，Aa（t=2.18，P=0.034），Ba（t=2.47，P=0.026），C（t=2.58，P=0.019），Ap（t=2.16，P=0.032），Bp（t=2.39，P=0.041），TVL（t=2.15，P=0.038），差 异 具有统计学意义（P＜0.05），客观治愈率100%。手术后POP-Q中的各位点值均显著改善（POP-Q评分是以处女膜缘做为0，处女膜缘以上为负值，负值越小，越接近正常解剖位置；处女膜缘以下为正值，正值越大，脱垂越严重），达到解剖学复位。随访中发现术后1年、2年与术后6月POP-Q评分相比，解剖学复位差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 治疗前后生活质量和性生活质量评分比较

227例患者术后PFDI-20评分和PFIQ-7评分均较术前明显改善，且差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6月、1年和2年的PFDI-20评分及PFIQ-7评分较术后3月显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后PISQ-12评分均较术前显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访中有69例患者恢复性生活，8例患者有不同程度的性交疼痛，主观满意率96.5%（219/227）。见表2。

表1 患者手术前后POP-Q评分比较 （±s，分）

表1 患者手术前后POP-Q评分比较 （±s，分）

POP-Q评分 术前 术后3月 术后6月 术后1年 术后2年Aa 2.7±0.9 -2.9±1.1 -4.6±1.2 -4.8±1.4 -4.9±1.1 Ba 3.8±1.3 -4.4±1.2 -5.7±1.6 -6.2±1.2 -6.4±1.2 C 4.9±1.6 -5.1±1.4 -5.5±1.3 -5.8±1.5 -5.9±1.4 Ap 2.4±1.1 -2.4±1.1 -4.4±1.4 -4.9±1.1 -5.1±1.1 Bp 4.1±1.2 -4.0±1.3 -5.6±1.2 -5.9±1.3 -6.1±1.6 TVL 5.3±0.6 -5.7±1.3 -6.3±1.1 -6.9±1.3 -7.2±1.1

表2 患者手术前后PFDI-20评分、PFIQ-7评分和PISQ-12评分比较 （±s，分）

表2 患者手术前后PFDI-20评分、PFIQ-7评分和PISQ-12评分比较 （±s，分）

2.3 盆底重建手术术后并发症率、复发率和失败率

围手术期术后共有10例患者出现并发症，发生率4.41%（10/227）。其中3例术后发生尿潴留，予以保留导尿管3～5天，口服哈乐后缓解。阴道壁血肿6例，均采取保守治疗成功；3例阴道壁切口延期愈合，2例保守成功，1例再次行阴道壁缝合术。227例患者仅1例术后1月子宫再次脱垂，行阴式子宫切除术。此例患者为本院开展盆底重建手术初期，手术操作技巧不够娴熟所致。其余226例术后1年内均未复发，术后2年内有10例患者出现不同部位不同程度的复发，复发率为4.42%。网片暴露主要集中在术后1年内，11例患者发生网片暴露，暴露率为4.85%（11/227）。术后疼痛20例，表现为腹部、会阴和手术切口的慢性疼痛或不适，疼痛发生率8.81%（20/227）。227例患者术后发生尿失禁35例，其中8例为急迫性尿失禁，发生率3.52%（8/227）；压力性尿失禁27例，发生率11.89%（27/227）。27例压力性尿失禁中10例在术后6月～ 2年之间行抗尿失禁手术，其余17例患者因症状轻，尚在随访中。

3 讨论

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse， POP）是盆腔器官脱离正常的解剖位置而导致功能障碍的一类疾病，为解决传统手术术后的高复发率，国内外学者积极寻找新的手术方式。网片最早应用于盆腔脏器脱垂的手术治疗是借鉴外科疝修补术及人工合成吊带对尿失禁治疗的成功。2004年美国首次将网片应用到盆底重建术，主要是遵循“整体理论”，将网片的主体置于膀胱、直肠阴道间隙，修补缺损的筋膜、结缔组织等支持组织，实现了对盆底支持结构的全面加固和重建。有研究报道：盆底重建手术有效率达85%～96.5%，术后复发率仅为1.64%[5-6]。本研究结果显示，227例患者行经阴道网片植入（transvaginal mesh,TVM）盆底重建术，术后Aa、Ba、C、Ap、Bp等各解剖位点均较术前明显改善，脱垂器官均得到满意的解剖学复位，临床症状明显缓解，患者生活质量明显提高，临床客观治愈率达100%。随访中发现术后1年、2年与术后6月POP-Q评分相比，解剖学复位无差异，提示术后半年植入膀胱阴道间隙或直肠阴道间隙的网片与组织形成牢固、稳定的瘢痕组织，替代相应部位缺损或薄弱的筋膜，起到良好的支持功能，术后1年、2年与半年的解剖学复位相似。

Laso-Garcia等[7]认为，患者术前脱垂期别越高（尤其≥III期的患者），术后复发率越高。而国内吴志芬等[8]专家对183例盆底重建患者行术后8～56个月的随访发现，盆底重建手术解剖治愈率和主观治愈率均为98.28%，复发率为1.72%。本研究中227例患者仅1例术后1月子宫再次脱垂，行阴式子宫切除术。此例患者为本院开展盆底重建手术初期，手术操作技巧不够娴熟所致。其余226例术后1年内均未复发，术后2年内有10例患者出现不同部位不同程度的复发，复发率为4.42%，与陈承美[9]报道的盆底重建术的复发率为4.7%相似。10例的复发患者中，复发部位在阴道前壁膨出5例，阴道后壁膨出2例，中盆腔脱垂3例。其中6例复发患者术后常年便秘，导致排便时费力，2例复发患者术后有慢性咳嗽，2例复发患者术后体重增加明显。这与文献报道：高体重指数、便秘、慢性咳嗽、术后过早参加重体力劳动及骨盆倾斜度减少可能增加复发率是一致的。

PFDI-20、PFIQ-7是评价POP患者生活质量的重要指标，其分值越高表示POP对患者生活质量的影响程度越严重；PISQ-12是评价性生活满意度的指标，其分值越高代表性生活质量越好。Meyer等[10]研究报道，盆底重建术后，PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12评分均较术前明显改善。本研究显示：患者术后PFDI-20和PFIQ-7评分显著下降，而PISQ-12评分显著上升，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者术后生活质量明显提高。术后3月、6月、1年、2年的PFDI-20和PFIQ-7评分相比，差异无统计学意义，提示术后患者生活质量稳定。本研究中术后有20 例患者出现腹部、会阴和手术切口的慢性疼痛或不适，疼痛发生率8.81%（20/227），与Maher等[11]报道的疼痛发生率9%一致。而20例疼痛患者以术后3个月内发生为主，考虑与穿刺周边组织水肿压迫盆底神经或局部神经损伤等因素有关，给予局部热敷、理疗缓解症状，3月后疼痛症状有不同程度减轻，未再次手术。

临床资料显示：网片暴露和侵蚀是盆底重建手术中较为常见的并发症。国外研究结果显示，盆底重建术后1年的网片暴露发生率为12%，大部分发生于术后6个月以内，50%以上需再次手术去除部分网片[12]。本研究完成盆底重建手术并随访的227例患者，发生网片暴露的有11例，暴露率为4.85%（11/227），且均发生在术后1年内。这些患者予以局部涂抹雌三醇软膏、门诊修剪暴露网片，无1例行网片去除手术。杨欣等[13]认为：网片暴露的发生主要与患者阴道壁的状态、感染、恢复性生活过早及患者自身体质有关。根据笔者的临床经验也认为预防网片暴露的技巧有：术前保证阴道壁良好的状态；娴熟的阴道壁注水技术；术中阴道壁的全层分离，保持阴道壁良好的血供；避免剪除多余的阴道壁；术后预防感染。国外Balchandra等[14]学者报道：POP术后约20%的患者发生新发尿失禁。国内孙秀丽等[15]研究认为：术前无压力性尿失禁（SUI）的POP患者术后有14.29%出现了SUI。本研究结果显示：术后发生尿失禁35例，其中8例为急迫性尿失禁，发生率3.52%（8/227） ；SUI 27例，发生率11.89%（27/227）。8例急迫性尿失禁患者均口服M胆碱受体阻滞剂，尿失禁症状有不同程度的缓解，其急迫性尿失禁的发生可能与术后异物反应、局部感染和尿道解剖学梗阻有关。27例压力性尿失禁中10例因症状严重在术后6月～ 2年之间行经阴道的无张力中段悬吊手术，其余17例患者因症状轻，尚在随访中。

盆底重建手术经阴操作，手术时间短，对患者损伤小且疗效明确，对年龄大、一般状态差且不能耐受长时间手术的患者来说，是一种良好的手术方式。年龄偏大、对性生活质量要求不高者并未表现出对该术式的不满。所以本研究认为盆底重建术对患者生活质量有明显的提高和改善，是POP的理想术式。