跟骨骨折术后皮肤坏死保守治疗分析

李建文 杨永博 叶锋

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［1］。约75%为关节内骨折［2］。严重的跟骨骨折处置较为困难，常需要手术切开复位内固定治疗，由于跟骨周围软组织少、覆盖层软组织较薄，其术后切口易出现皮肤坏死，继发骨及内固定物外露的问题［3］。跟骨骨折术后皮肤坏死这一常见而又严重的并发症处理较为困难，单纯换药，常引起创面不愈合，甚至坏死面积扩大，引发感染。作者应用康复新液和庆大霉素针剂换药保守治疗，促使创面愈合，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年9月至2017年6月本院跟骨骨折术后皮肤坏死患者11例（12足），均采用外侧“L”形入路行切开复位钢板内固定术治疗，内固定手术时机选择在伤后7～9d，均于术后7d切口拐角处发生皮肤坏死。男9例，女2例；年龄33～72岁，平均年龄52.5岁。受伤原因均为高处坠落伤，左跟骨8足、右跟骨4足；双跟骨1例、单跟骨10例。合并糖尿病1例；根据跟骨骨折的Sanders分型，Ⅲ型5例、Ⅳ型 6例。

1.2 治疗方法 11例（12足）患者，术后3d出现皮肤颜色发暗，有坏死迹象，且坏死处均位于切口拐角处。观察治疗1周后，确认切口皮肤坏死，床边行清创术，见皮肤全层坏死，清除发黑坏死组织，直至新鲜组织，有新鲜血液渗出，清创后钢板螺钉外露，坏死区域长2～5cm，宽1～2cm（见图1、2）。用康复新液浸湿的无菌纱布覆盖创面，再用庆大霉素针剂湿敷，后用无菌棉垫及弹力绷带包扎，1～2次/d换药，每次换药均用刀片刮除不新鲜组织，至鲜血渗出，待切口有新鲜肉芽生长后，用丝线低张力缝合创口。

2 结果

11例（12足）患者术后皮肤坏死创面均愈合，虽然有皮肤瘢痕挛缩凹陷或隆起，但全部覆盖钢板，无感染，无坏死面积增大、骨髓炎等并发症发生，愈合时间 21d～41d，平均30d。观察3个月皮肤愈合良好（见图1～2）。

3 讨论

图1 跟骨骨折术后1周皮肤坏死清创后

图2 康复新液和庆大霉素针剂换药治疗41d

跟骨骨折术后皮肤坏死，起始于切口拐角处，继而向两端切口扩大，分析跟骨骨折术后皮肤坏死的原因：（1）跟骨软组织覆盖层较薄，骨折时易损伤局部软组织及血运。（2）跟骨骨折为高能量暴力引起，导致跟部软组织损伤严重，局部充血肿胀明显，影响细胞自身修复。（3）手术切口在转角处弧度不够大，甚至成直角，直接破坏跟骨皮瓣血运。（4）手术时机的选择，对于肿胀瘀青明显，消退较慢的患者，应延后手术。不适当的手术时机易造成皮肤坏死的发生。（5）在暴露跟骨过程中，应一刀深达骨质，骨膜下锐性分离，动作轻柔，不应该反复皮下切开，且禁电刀切开或止血。（6）跟骨骨折术后渗血较多，易造成皮下积液，最终导致皮肤坏死，术后应用置管负压引流处理，尽量避免皮下积液的形成，减少皮肤坏死的发生［4］。（7）有糖尿病患者，术后应控制血糖，血糖过高易引起切口感染，皮肤坏死。

康复新液主要成分为美洲大蠊干燥的虫体提取物，气微腥臭，具有通利血脉，养阴生肌的功效［5］。普遍认为该药能改 善创面微循环、加速组织修复、抗菌抗炎和增强免疫力［6］。宋芹等［7］通过细胞划痕实验，初步探明美洲大蠊提取物对体外培养皮肤成纤维细胞有促进其向创面迁移作用，这可能是促进创面愈合机制之一。张俊等［8］认为，康复新液在创伤早期能促进成纤维细胞、新生毛细血管的生长，同时能抑制创面炎性细胞浸润；中后期能促进肉芽组织成熟、胶原形成及表皮增生，加快陈旧性血痂脱落，促进皮肤愈合的作用，其作用机制可能是在创伤愈合不同阶段，通过作用多个靶点发挥作用。

跟骨骨折术后感染，致病菌多为革兰阴性菌。庆大霉素是从小单孢菌的发酵培养液中分离提得，为碱性化合物，能与细菌核糖体30s亚基结合，阻断细菌蛋白质合成，使细菌合成受阻，从而起到抗菌作用，是治疗各种G-杆菌感染的主要抗菌药，为氨基糖苷类中的首选药。

总之，跟骨骨折切复内固定术后小面积皮肤坏死，应用康复新液和庆大霉素针剂换药治疗可预防感染，加速创面愈合。