彩色多普勒超声诊断慢性肾脏病血液透析患者中心静脉狭窄及闭塞的价值

邹涛 戴元颖 施占琴 李金晶*

慢性肾脏疾病是影响人类健康的常见疾病，由其引起的终末期肾病预后较差，且治疗费用较高，已成为世界范围内的公共卫生问题［1］。血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方式，但由于内瘘血管的长期穿刺，瘘管尤其是中心静脉多会发生狭窄或闭塞，导致出现内瘘穿刺困难、上肢肢体肿胀、指端破溃等症状，对患者透析疗效及生活质量均造成严重影响［2-3］。数字减影血管造影是评估中心静脉狭窄或闭塞的金标准，但其具有创伤性，在临床常规检查中难以开展，存在较大局限［4］。彩色多普勒超声作为一种新的无创检测技术，在评估中心静脉狭窄和闭塞中具有重要作用。本文探讨彩色多普勒超声在慢性肾脏病透析患者中心静脉狭窄及闭塞诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2016年2月至2018年2月本院32例疑似中心静脉病变的慢性肾脏病血透患者的临床资料，所有患者均行彩色多普勒检查及数字减影血管造影检查。其中男23例，女9例；年龄28～77岁，平均（57.25±5.23）岁。内瘘使用时间7～60个月，平均（35.25±4.50）个月；透析2～3次/周，4h/次。原发病：慢性肾衰竭20例；肾小球炎5例；多囊肾1例；糖尿病肾病4例；肾病综合征2例。临床表现：所有患者均伴有不同程度上肢肿胀及皮温增高，部分患者出现皮肤溃疡，23例患者血液透析是出现同侧静脉压升高，且在透析结束后穿刺部位不易出血。

1.2 方法 （1）彩色多普勒超声检查：患者在透析时均出现血流量不足现象，均行彩色多普勒超声检查，X300型彩色多普勒超声诊断仪购自德国西门子公司，探头频率为5～10MHz。患者均于透析前1h进行彩超检查，患者静息10min后取仰卧位，充分显露造瘘侧上肢，采用7.5MHz的探头在二维超声模式下常规扫查静脉，观察血管内壁有无增厚，管腔内有无血栓、狭窄，当检测到血管狭窄时测量狭窄处内径，再采用彩色多普勒超声对血流情况进行评估。血流量=平均血流速度×血管面积。（2）静脉血管造影：采用荷兰飞利浦公司生产的FD20数字减影血管造影机进行检查，均经股静脉进行插管，置入血管鞘，经超滑导丝导引至患侧中心静脉远心端，在远端静脉以3ml/s的速度注入对比剂进行造影，显示中心静脉的血液回流情况，明确狭窄部位及狭窄程度。

1.3 静脉狭窄评价标准［5］静脉端狭窄部位内径＜2.0 mm，且相邻段内径减少50%，流速比值＞2.5。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。以血管造影结果作为金标准，采用受试者工作特征曲线（ROC）对彩色多普勒超声评估中心静脉狭窄和闭塞的诊断效率进行分析。

2 结果

2.1 静脉造影检查结果 32例患者均成功进行数字减影血管造影检查，27例患者有中心静脉狭窄或闭塞，5例静脉未发现异常。其中中心静脉完全闭塞10例，左头臂静脉闭塞3例、右头臂静脉闭塞2例、左锁骨下静脉闭塞2例、右锁骨下静脉闭塞3例；中心静脉狭窄17例，左头臂静脉狭窄4例、右头臂静脉狭窄7例、左锁骨下静脉狭窄3例、右锁骨下静脉狭窄3例，患者经静脉造影后显示左侧头臂静脉血流滞流，有部分通过颈部侧支循环回流至对侧静脉，诊断为左侧头臂静脉完全闭塞（见图1）。

2.2 彩色多普勒超声检查结果 彩色多普勒超声检查显示32例患者中24例中心静脉狭窄或闭塞，7例静脉未发现异常。其中中心静脉完全闭塞11例，左头臂静脉闭塞3例、右头臂静脉闭塞3例、左锁骨下静脉闭塞2例、右锁骨下静脉闭塞3例；中心静脉狭窄13例，左头臂静脉狭窄4例、右头臂静脉狭窄6例、左锁骨下静脉狭窄2例、右锁骨下静脉狭窄1例，患者经彩色多普勒超声检查显示右侧头臂静脉狭窄，狭窄段呈五彩血流（见图2）。

图1 左侧头臂静脉完全闭塞的静脉造影图像

图2 右侧头臂静脉狭窄的多普勒超声图像

2.3 彩色多普勒超声与静脉造影结果比较 静脉造影诊断阳性患者27例，彩色多普勒超声诊断24例，另外3例经静脉造影检查确诊为锁骨下轻度狭窄的患者在彩色多普勒超声检查时均未发现异常；静脉造影显示阴性患者经彩色多普勒超声检查亦显示阴性。两种检查方案诊断中心静脉狭窄及闭塞的相符率90.63%。见表1。

表1 彩色多普勒超声与静脉造影检查结果比较（n）

2.4 彩色多普勒超声血流量评估中心静脉狭窄及闭塞的诊断价值 彩色多普勒超声血流量评估中心静脉内狭窄或闭塞的ROC曲线下面积（AUC）为0.927，最大约登指数为0.823，当超声血流量＜320.42ml/min时，超声诊断静脉狭窄及闭塞的灵敏度90.00%，特异度为92.31%。见图3。

图3 彩色多普勒超声血流量检查对中心静脉狭窄和闭塞的诊断ROC曲线图

3 讨论

良好血管通路的建立是保证血液透析疗效的必要条件。尽管动静脉内瘘是终末期肾脏病患者血液透析的首选血管通路，但部分患者尤其是糖尿病肾病患者、老年患者及肥胖患者由于血管硬化等多种因素无理想的动静脉，使其透析时血流量不足或使用一段时间后发生狭窄，无法建立有效的动静脉内瘘通路［6］。中心静脉导管由于具有置管简单，且无需皮肤穿刺、血流动力学改变较小的优势，近年来在维持性血液透析患者尤其是内瘘未成熟或发生障碍患者中的应用比例呈升高趋势［7］。但中心静脉导管与传统动静脉内瘘相比具有更高的死亡风险，中心静脉狭窄或闭塞是维持性血液透析患者常见的并发症，最初报道于20世纪80年代，据报道显示约有24%～40%的血透患者会发生中心静脉狭窄或闭塞，严重者可导致血透通路失去功能，甚至缩短患者寿命，应引起高度重视［8］。

研究表明维持性血液透析患者中心静脉狭窄的发生与导管置入具有密切相关性，血液透析过程导管的置入会对血管壁产生机械损伤，引起血管内炎症反应、内膜增生及纤维化，同时动静脉瘘可对血流造成影响引起血流动力学的改变，仅为对血管内壁的剪切应力增加，导致内膜纤维增生，血小板聚集进而导致静脉狭窄［9-10］。另外，终末期肾脏病患者机体内环境的改变亦参与中心静脉狭窄的发生。中心静脉狭窄患者的临床症状与狭窄或闭塞部位具有一定联系，主要表现为上肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、溃疡等，其中锁骨下静脉狭窄或闭塞可导致上肢及胸部肿胀及同侧静脉高压；头臂静脉狭窄或闭塞还可造成头部面部水肿，颈内静脉狭窄可致颅内高压［11］。但该类症状均缺乏诊断特异性，临床中心静脉狭窄和闭塞的诊出主要依靠影像学检查。数字减影血管造影是目前检查中心静脉血管狭窄的金标准，其主要通过向静脉血管注入对比剂，使中心静脉显影，当X线穿过人体时经不同衰减形成影像，并通过计算机进行信号转换及减影处理，转变为清晰的血管造影图像。但该方法具有创性，需要注射对比剂进行显影，且该检查通常需要患者住院后才能完成，不宜作为常规检查，使其应用受到局限［12］。彩色多普勒超声由于具有无创、简便、费用低等优点，近年来已在血管内斑块形成及血流动力学评价中得到广泛应用，其主要通过在二维声像图上对血流进行信号处理，采用彩色编码显示血流状态和血流走向［13］。

血管狭窄在二维超声声像图中表现为管壁增厚、管腔狭窄，在彩色多普勒图像中表现为血流变细，并在其后伴有五彩湍流信号［14］。大量临床报道显示彩色多普勒超声在维持性血透患者动静脉内瘘术前筛选、成熟检测及术后并发症监测中均具有较高临床价值。郑琳娜等［15］研究表明维持性血液透析患者有血栓形成组经彩色多普勒超声检查，其头静脉血管内径、最大峰值流速及血流阻力指数均显著高于正常组，可有效观察动静脉内瘘狭窄；孟临侠等［16］研究表明彩色多普勒超声检测内瘤血栓及狭窄的灵敏度和特异度分别为95.00%和88.00%；黄少敏等［17］研究表明彩色多普勒超声检测诊断内瘘血栓与血管造影结果的一致率可达100.00%，表明彩色多普勒超声在动静脉内瘘血栓及狭窄诊断中具有较高诊断效能。但与瘘管狭窄比较，中心静脉狭窄是维持性血液透析患者更为常见的并发症，中心静脉主要包括双侧头臂静脉、颈内静脉及锁骨下静脉，由于其特殊解剖部位，部分狭窄在超声检查中不易被诊出［18］。本资料结果显示血管造影诊出的17例静脉狭窄患者中有3例锁骨下静脉狭窄患者经多普勒超声检查均未发现异常，在诊断中心静脉血管狭窄中的准确率为82.35%，相对低于已报道的动静脉内瘘狭窄诊断，但其在中心静脉完全闭塞诊断中的准确率可达100.00%，本资料显示，彩色多普勒超声诊断中心静脉狭窄及闭塞的ROC曲线下面积为0.927，提示彩色多普勒超声在中心静脉狭窄和闭塞诊断中具有较高诊断效能，但部分锁骨下静脉狭窄较难探及易发生漏诊，该部分患者仍需依赖血管造影检查。