多层螺旋CT及胃左动脉CTA在胃贲门癌介入治疗的应用价值

贺辉 陈博 陈廷港 孔秋雁 黄大亮 程建敏*

胃贲门癌是一种常见的胃部恶性肿瘤，早期无明显不适，持续发展可引起呕血、吞咽困难、声音嘶哑、胸背部疼痛等症［1］。介入治疗能将化疗药物经靶血管作用于局部肿瘤病灶，并通过栓塞剂延长作用时间，减轻对正常组织的毒副反应，从而改善患者生存质量［2］。介入治疗的关键在于确定肿瘤供血血管，传统的数字减影血管造影（DSA）能有效显示目标血管的解剖结构，但有一定创伤性，且费用昂贵，难以频繁使用［3］。研究表明［4-5］，多层螺旋CT具有扫描速度快、范围广、层厚薄的特点，通过CT血管造影（CTA）能准确评价腹部动脉及其分支的解剖关系，在肝脏、肾脏疾病的诊治中已得到应用。本文探讨多层螺旋CT及胃左动脉CTA在胃贲门癌介入治疗的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月至2017年6月本院收治的胃贲门癌患者46例，符合《胃癌病理分型和诊断标准的建议》中胃贲门癌诊断标准［6］，主要症状为进行性吞咽困难、消瘦、上腹部疼痛等。纳入标准：（1）年龄18～80岁者；（2）经上消化道钡剂和胃镜病理检查确诊；（3）TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期；（4）不适合或拒绝进行手术治疗；（5）经本院伦理委员会批准，患者或其家属自愿签署知情同意书。排除标准：（1）Kamofsky评分＜70分；（2）继发性胃贲门癌或合并其他恶性肿瘤；（3）有严重过敏史或化疗、栓塞禁忌证；（4）合并严重心、肝、肾、脑、造血、凝血、内分泌功能异常；（5）局部皮肤感染或全身性感染；（6）依从性差或有精神障碍；（7）妊娠或哺乳期女性。46例患者男29例，女17例；年龄43～76岁，平均（57.39±8.16）岁。病理分型：黏液腺癌11例、腺癌22例、黏液细胞癌8例、未分化癌5例。TNM分期：Ⅲ期27例、Ⅳ期19例。Kamofsky评分：70分33例、80分11例、90分2例。有消化道出血史者8例。所有患者均先行多层螺旋CT及胃左动脉CTA检查，而后行DSA检查及化疗栓塞介入治疗。

1.2 方法 （1）多层螺旋CT及胃左动脉CTA检查：患者检查前1周内禁服含金属的药品，禁行消化道钡剂检查，检查前8～12h禁食禁水，检查前20min服温水800～1000ml，训练吸气屏气以配合检查。多层螺旋CT扫描：采用飞利浦16层螺旋CT检查扫描仪（购自荷兰Philips公司），配备Mxview工作站。设置扫描电压为120kV，电流为250mAs，螺距0.984，旋转时间为0.5s，层厚为5mm，间隔5mm，扫描视野＞330mm。取患者仰卧位，以头足方向，自膈顶至肝脏下10cm左右进行扫描。胃左动脉CTA检查：选择优维显（德国Bayer Schering Pharma AG，370mgI/ml）为对比剂，加热至37℃。将15ml对比剂以5ml/s的速率推注至受检者肘部静脉，于第一肝门区进行同层动态扫描，持续30s，以检测腹主动脉CT值峰值时间。将70～120ml对比剂以相同速率推注受检者静脉，推注结束后再注入50ml生理盐水，以腹主动脉CT值峰值时间为启动时间进行CTA扫描；动脉晚期扫描比对比剂注射时间推迟30～35s，门静脉期扫描推迟50～55s，扫描期间患者需屏住呼吸。图像处理与分析：将所有扫描图像传送至Mxview工作站，并采用容积再现、最大密度投影、多平面重组等3种重建技术对图像进行处理，以0.67mm层厚、0.33mm间隔进行重建，然后选择合适角度充分展示胃动脉解剖结构，主要包括胃左动脉起源、走行、与周围动脉的相互关系及肿瘤供血情况。（2）DSA检查并化疗栓塞治疗：常规消毒铺巾，局部麻醉后，用Seldinger技术从右侧股动脉穿刺，将胃左动脉导管选择性进入胃左动脉。先行腹腔干DSA血管造影，了解胃左动脉的开口及走行，观察贲门部肿瘤供血动脉、肿瘤血管及肿瘤范围等。然后进行胃左动脉超选择型插管、造影，确认肿瘤侵犯范围。造影结束后行胃左动脉灌注化疗和栓塞治疗，以氟尿嘧啶（5-FU）1000mg、吡柔比星（ADM）40mg、顺铂（CDDP）30～60mg稀释液缓慢灌注化疗，最后以高压灭菌明胶海绵微粒对肿瘤血管进行栓塞。

1.3 胃左动脉解剖类型诊断 参考Michels分型标准诊断胃左动脉解剖类型［7］，其中Ⅰ型为正常胃左动脉解剖类型，Ⅱ～VI型均属变异胃左动脉解剖类型。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（±s）表示，计数资料用%表示。两种检查结果比较采用χ2检验，诊断一致性采用Kappa检验，Kappa系数＞0.6表示一致性较高。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃左动脉解剖结构 多层螺旋CT检查及胃左动脉CTA检查后，所有患者胃贲门癌病变情况及胃周血管走行及相互关系均能清晰显示。46例胃贲门癌患者均顺利完成胃周血管重建，胃左动脉显示46例，显示率100%。其中Ⅰ型37例（80.43%），胃左动脉、肝总动脉和脾动脉均起源于腹腔干动脉；Ⅱ型变异4例（8.70%），胃动脉起源于腹主动脉或肝总动脉；Ⅳ型变异2例（4.35%），脾动脉起源于肠系膜上动脉；Ⅴ型变异1例（2.17%），肝总动脉起源于肠系膜上动脉；Ⅵ型变异1例（2.17%），肠系膜上动脉与胃左动脉、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉共干；有1例未在Michels分型标准之列，为胃左动脉起自肠系膜上动脉。以DSA结果为标准，胃左动脉CTA检查结果与DSA结果均相符，则此方法对胃左动脉解剖结构诊断的敏感性和阳性预测值均达到100%，Kappa系数为1.000。见图1。

图1 CTA检查

2.2 肿瘤供血动脉 用CTA检查贲门部肿瘤供血情况，结果显示，46例胃贲门癌患者中，主要由胃左动脉供血（46例），其中8例由左膈下动脉参与供血，2例由胃右动脉参与供血，4例由肝左动脉参与供血。与DSA结果比较，仅1例肝左动脉供血未查出，肿瘤供血血管显示率达98.36%，两者差异无统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，好发于中老年人，其发病率和病死率均居世界前列，严重威胁居民身体健康［8］。胃贲门癌是一种较为多发胃癌，位于食管胃交界线下，具有独特的解剖学、组织学特性和临床表现，一般分为早期和进展期（晚期）［9］。临床上，早期胃贲门癌的治疗以手术为首选，但大多数患者就诊时已发展至晚期，出现肿瘤过大、局部浸润或转移情况，不适于手术切除，常采用介入治疗［10］。研究表明［11］，胃左动脉是贲门部肿瘤的主要供血血管，对胃左动脉进行灌注化疗和栓塞治疗不仅能使化疗药物直接杀灭肿瘤细胞，提高局部药物浓度，增强对肿瘤细胞的杀灭作用，还可将药物尽可能封闭在靶血管中，延长药物作用时间，提高抗肿瘤效果。有报道指出［12］，胃左动脉解剖结构变异类型较多，会增加介入治疗中选择性插管的难度，从而延长手术时间甚至影响治疗效果。有研究认为［13］，胃贲门部肿瘤的发展会引起肿瘤供血血管的改变，使胃左动脉并非胃贲门癌的唯一供血血管，左膈下动脉、胃右动脉等血管也会参与其中，甚至占一定供血比例。因此，便捷、准确的探查胃左动脉的解剖结构和贲门部肿瘤供血血管对胃贲门癌的介入治疗具有重要意义。

DSA是检查血管解剖结构的常用手段，通过向血管中推注造影剂获得清晰的血管影像，成为评价腹腔动脉的“金标准”，不仅广泛用于多种血管性疾病的诊断中，还可辅助参与相关手术或介入治疗［14-15］。但单次DSA检查仅能得出一张造影血管图像，若要观察腹腔动脉间的空间位置关系，还需进行多次检查，但会增加对比剂的使用量，延长操作时间，提高检查的危险性［16］。并且，DSA检查仅显示血管图像，而不能反映造影血管与邻近脏器的解剖位置，具有一定局限性［17］。此外，DSA属于有创检查，而不能作为术前常规检查多次使用。CT是一种诊断价值较高的检查方法，能准确、清晰地显示各个组织、器官及局部肿瘤情况，常作为其他检查方法的补充［18］。与传统CT检查比较，多层螺旋CT扫描的层厚更薄，速度更快，能在较短时间内获得大量的图像信息，特别是在腹部检查中，可减少呼吸或其他运动产生影响，从而更加准确清晰的显示腹腔内组织、器官的形态、结构，逐渐在临床检查中普及［19］。CTA则是在多层螺旋CT的基础上联合血管成像技术，通过向血管中推注对比剂确定血管的位置，采用三维重建技术将血管的解剖结构及与周边组织、器官的关系真实显现，为临床诊治提供更多参考［20］。高英超［21］研究表明，术前行腹部CT和CT血管造影检查，能有效显示胃左动脉、肝总动脉、胃网膜右动脉等血管，有助于了解胃周血管走行和变异情况，判断肿瘤大小及侵犯程度，从而制定合理胃癌D2根治术方案，避免不必要的血管损伤，减少术中失血。邱国钦［22］将CT血管成像应用于肝癌介入治疗前的腹部检查中，发现该方法能准确显示肝部肿瘤供血动脉解剖特点，可为介入治疗提供积极的指导价值，但尚未有CTA用于胃贲门癌介入治疗中的报道。本资料结果显示，多层螺旋CT及胃左动脉CTA检查能显示46例患者胃左动脉解剖结构，发现9例胃左动脉变异，与DSA检查比较，敏感性、阳性预测值均达100%，一致性高，提示多层螺旋CT及胃左动脉CTA能有效判断胃贲门癌患者胃左动脉解剖类型；CTA检查贲门部肿瘤供血情况，发现60条供血动脉，与DSA检查结果比较，肿瘤供血血管显示率达98.36%，表明CTA检查能较为准确的判断患者肿瘤供血，但未能完全显现，可能与CTA扫描时肿瘤动脉血管内对比剂浓度较低有关。

综上所述，多层螺旋CT联合胃左动脉CTA检查有助于评价患者胃左动脉结构，显现肿瘤供血血管，可为胃贲门癌介入治疗提供指导作用。