全身麻醉联合硬膜外麻醉在宫颈癌手术中的应用及效果评价

邢均

摘要：目的  分析全身麻醉聯合硬膜外麻醉对宫颈癌手术患者的麻醉效果、应激反应及不良事件。方法  选取2015年7月～2017年7月在我院接受腹腔镜术治疗的84例宫颈癌患者临床资料，按照随机数表法分两组，每组42例。对照组行全麻，观察组行全麻+硬膜外麻醉，比较两组麻醉合格率、异氟醚用量、麻醉苏醒时间，麻醉诱导后、建立气腹后、术毕时的应激反应及不良事件发生。结果  观察组麻醉合格率为92.85%，高于对照组的71.43%，且观察组异氟醚的用量为（16.21±4.11）ml较对照组的（30.74±5.74）ml少，麻醉苏醒时间为（10.21±2.43）min较对照组的（16.91±1.74）min短，差异均有统计学意义（P<0.05）;麻醉诱导后、建立气腹后、术毕时的观察组HR分别为（80.64±7.53） 次/min、（77.47±9.78） 次/min、（78.52±7.92）次/min低于对照组的（91.39±8.92）次/min、（94.69±7.80）次/min、（93.68±8.47）次/min;观察组SBP分别为（138.26±11.21） mmHg、（143.23±15.84） mmHg、（145.74±14.09）mmHg，低于对照组的（146.79±10.41） mmHg、（152.76±14.18） mmHg、（156.18±10.21）mmHg，DBP分别为（76.03±5.26） mmHg、（77.92±8.71） mmHg、（79.81±9.23）mmHg，低于对照组的（82.56±6.37） mmHg、（93.68±8.34） mmHg、（92.31±9.57） mmHg （P<0.05）;观察组术后不良反应率（11.90%）低于对照组（30.95%）（P<0.05）。结论  全麻联合硬膜外麻醉用于宫颈癌手术的效果良好，有利于稳定患者术中心率、血压，减少手术应激，且术后不良反应少。

关键词：宫颈癌;全麻;硬膜外麻醉;应激反应;不良反应

中图分类号：R614;R737.33                               文献标识码：A                         DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.037

文章编号：1006-1959（2019）01-0122-04

Application and Evaluation of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in

Cervical Cancer Surgery

XING Jun

（Department of Anesthesiology，the First Hospital of Danjiangkou City，Danjiangkou 442700， Hubei，China）

Abstract：Objective  To analyze the anesthetic effect， stress response and adverse events of general anesthesia combined with epidural anesthesia in patients with cervical cancer surgery. Methods  The clinical data of 84 patients with cervical cancer who underwent laparoscopic surgery in our hospital from July 2015 to July 2017 were selected and divided into two groups according to the random number table method， 42 cases in each group. The control group underwent general anesthesia. The observation group underwent general anesthesia + epidural anesthesia. The anesthetic rate， isoflurane dosage， anesthesia recovery time， post-anesthesia induction， post-pneumoperitoneum， and postoperative stress response were compared. Adverse events occurred. Results  The anesthesia rate of the observation group was 92.85%， which was higher than that of the control group （71.43%）. The amount of isoflurane in the observation group was （16.21±4.11） ml less than that of the control group （30.74±5.74） ml， and the anesthesia recovery time was （10.21±2.43）min was shorter than the control group （16.91±1.74） min，the difference was statistically significant （P<0.05）. The HR of the observation group after induction of anesthesia， after establishment of pneumoperitoneum and at the time of surgery were （80.64±7.53）. ） times / min， （77.47 ± 9.78） times / min， （78.52 ± 7.92） times / min lower than the control group （91.39 ± 8.92） times / min， （94.69 ± 7.80） times / min， （93.68 ± 8.47） times/min; the SBP of the observation group were （138.26±11.21） mmHg， （143.23±15.84） mmHg， （145.74±14.09） mmHg， which was lower than that of the control group （146.79±10.41） mmHg， （152.76±14.18） mmHg， （ 156.18±10.21）mmHg， DBP were （76.03±5.26） mmHg， （77.92±8.71） mmHg， （79.81±9.23） mmHg， which was lower than that of the control group （82.56±6.37） mmHg， （93.68±8.34） mmHg， （ 92.31±9.57） mmHg （P<0.05）; the adverse reaction rate （11.90%） in the observation group was lower than that in the control group （30.95%） （P<0.05）. Conclusion  General anesthesia combined with epidural anesthesia is effective for cervical cancer surgery， which is beneficial to stabilize the patient's central rate， blood pressure， surgical stress， and less postoperative adverse reactions.

Key words：Cervical cancer;General anesthesia;Epidural anesthesia;Stress response;Adverse reactions

宫颈癌（cervical cancer）是一种好发于女性生殖道的恶性肿瘤，在全球女性恶性肿瘤疾病中居第3位，常发生于宫颈阴道、宫颈管内膜柱状上皮细胞与移行带鳞状上皮细胞二者交汇处，以手术治疗为主[1]。近年来，临床开始重视微创外科手术的治疗，腹腔镜手术因具备创伤小、安全性高等优势，已成为宫颈癌治疗的主流术式。全身麻醉是宫颈癌腹腔镜手术常用的麻醉方式，能抑制反射、中枢神经，减轻痛觉，但易引起手术应激反应，影响手术效果。目前，临床认为腹腔镜手术的成功与麻醉方式、手术微环境稳定存在密切关系。因此，临床应慎重考虑麻醉方法的选用。硬膜外麻醉亦是临床常用麻醉手段，但针对全麻联合硬膜外麻醉在宫颈癌手术的研究较少。为此，本研究将我院2015年7月～2017年7月收治的84例宫颈癌患者纳入研究对象，以探究全麻、硬膜外麻醉的联合效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2015年7月～2017年7月在湖北省丹江口市第一医院接受腹腔镜术治疗的84例宫颈癌患者作为研究对象，患者均知情同意。按照随机数表法分为观察组和对照组，每组42例。观察组患者年龄26～61岁，平均年龄（45.26±10.36）岁;体重45～62 kg，平均体重（50.48±5.26）kg;宫颈病变至宫颈癌病程3～8 年，平均病程（5.03±0.24）年;ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级23例。对照组患者年龄27～60岁，平均年龄（46.03±11.47）岁;体重46～62 kg，平均体重（51.23±4.25）kg;病程宫颈病变至宫颈癌4～10年，平均病程（6.03±0.21）年;ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级20例。两组患者年龄、体重、病程、ASA分级等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准  ①均经宫颈刮片细胞学及病理检查证实属宫颈癌，TNM分期均为Ⅰa～Ⅱa期;②ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2排除标准  有麻醉禁忌、心血管病、免疫疾病、精神疾病、器质性疾病、全身感染等患者。

1.3方法  对照组行全麻，观察组行全麻+硬膜外麻醉，两组患者在入术室前30 min给予肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020383，1 ml∶1 mg×10支）、苯巴比妥鈉0.1 mg（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381，0.1 g/1 ml）;入室后，建立静脉通道，监测心率、血压、血氧饱和度变化。两组在手术结束前停止给予全麻药物。术毕后，两组均使用新斯的明、阿托品，具体方法如下。

1.3.1硬膜外麻醉  先穿刺硬膜外，在上腹T8～9、下腹L1～2的间隙分别置管，2%盐酸利多卡因（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558，2 ml∶40 mg×10支）注入管内3 ml，注入量按血压变化调控。麻醉维持：0.38%左旋布比卡因（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20050403，10 ml：盐酸左布比卡因50 mg）在硬膜外注入10 ml，注入速度4 ml/45 min。

1.3.2全身麻醉  经静脉依次注入咪唑安定2 mg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，1 ml∶5 mg）、丙泊酚2 mg/kg（Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023，20 ml∶0.2 g）、阿曲库铵0.6 mg（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298，25 mg×10瓶）、舒芬太尼0.3 mg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，1 ml∶50 μg），5 min后行气管插管，气管连接麻醉机。麻醉维持：阿曲库铵50 mg/（kg·h）、丙泊酚4.5 mg/（kg·h），经静脉泵注维持，吸入2%异氟醚，待手术快结束时，给予舒芬太尼10 g经静脉注入。

1.4观察指标

1.4.1麻醉效果  比较两组麻醉效果合格率、异氟醚用量、麻醉术后苏醒时间。麻醉效果评价标准[2]：①优：患者术中肌松良好，无不适症，手术顺利;②良：患者术中存在不适牵拉反应，但能配合手术完成;③差：患者术中不适症明显，需使用镇静、镇痛药物才可完成手术;麻醉合格率=（优+良）/总例数×100%。

1.4.2应激反应  包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。

1.4.3不良反应  包括烦躁、疼痛、胃肠不适、血压异常、心动过缓。

1.5统计学分析  SPSS 21.0软件统计数据，正态计量资料（x±s）表示，组间比用t检验，计数资料使用[n（%）]表示，组间比较采用？字2检验，P<0.05为差异具有统计意义。

2结果

2.1两组不同时间点应激指标比较  观察组患者麻醉诱导后、建立气腹后、术毕时HR、SBP、DBP均低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;与麻醉前比较，对照组患者麻醉诱导后、建立气腹后、术毕时HR、SBP、DBP均升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～表3。

2.2两组麻醉效果比较  观察组麻醉合格率为92.85%高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组平均异氟醚用量为（16.21±4.11）ml少于对照组的（30.74±5.74）ml，差异有统计学意义（t=13.338，P<0.05）;平均麻醉苏醒时间为（10.21±2.43）min较对照组的（16.91±1.74）min短，差异有统计学意义（t=14.528，P<0.05）。

2.3 两组不良反应比较  观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

近年来，宫颈癌的发病率逐年递增，仅次于乳腺癌，且逐渐趋于年轻化。其病因可能与高危HPV感染引起机体抑癌基因失活、癌相关基因激活、端粒酶活性表达增强、免疫失调等病理变化等内源性因素相关，从而造成细胞增殖-凋亡系统的异常，引发组织癌变。严重影响女性患者身体健康及生活质量，手术是目前主要的治疗手段，应用较为广泛的术式有广泛性子宫颈切除术、腹腔镜根治术、广泛阴式全子宫切除联合腹腔镜淋巴结切除术等。尽管腹腔镜手术符合微创理念，但是术中建立人工气腹，以及牵拉操作等，均可引起炎性反应、氧化应激，波动患者术中心率、血压等体征，增加手术风险。因此，做好腹腔镜手术的麻醉工作尤为关键。

全身麻醉是一种经呼吸道、静脉、肌注给药，以暂时抑制中枢神经系统，促进骨骼肌松弛，阻碍反射，从而达到消退神志、痛觉的效果[3]。当体内麻醉药物排出后，机体各种功能开始恢复。全麻仅用于下丘脑、大脑皮层、边缘系统产生投射阻断作用，对于手术引起的应激反应难以消除，故术中引起的应激反应，可增加交感神经的兴奋程度，使得儿茶酚胺、儿茶酚胺产量增多，从而增加术中血压，促进心率加快，易引起术后烦躁、心动过缓、血压异常等不良事件[4]。临床为阻止交感神经提高兴奋性，术中常给予追加麻醉用药量，故而导致术后麻醉清醒延长，术后不良反应风险大。硬膜外麻醉是一种经硬膜外腔注入局麻药，以阻滞脊神经根，达到暂时性支配区域麻痹的效果，抑制感觉神经传导疼痛刺激的麻醉方式[5]。为在保证麻醉效果的基础上降低患者手术应激性，在本研究中，对宫颈癌手术患者在全麻基础上展开硬膜外麻醉，结果显示：观察组麻醉诱导后、建立气腹后、术毕时的HR、SBP、DBP均比对照组低，这与杜建伟[6]研究结果较为一致，说明全麻联合硬膜外麻醉能稳定宫颈癌手术患者的血流动力学，降低手术应激性，保证手术安全。可能因为全麻联合硬膜外麻醉对交感神经-肾上腺素髓质系统能直接发挥作用，可减轻刺激人体的交感神经，抑制去甲肾上腺素、肾上腺素产生，避免插管、拔管过程中波动患者心率、血压[7]。另外，硬膜外麻醉可以阻止回心血量增加，避免肺动脉高压，促进心肌耗氧稳定，故能稳定术中心功能，减少血流动力学波动[8]。本研究中观察组麻醉合格率为92.85%，高于对照组的71.43%，且观察组异氟醚用量较对照组少，且麻醉苏醒时间较对照组短;这与王建花[9]研究结果相似，由此表明，全麻与硬膜外联合麻醉的效果显著，能保证麻醉质量，并减少全麻用药量，加快麻醉苏醒。分析原因可能为：联合麻醉可为手术患者提供稳定血流动力学状态，以缩减术中麻醉药量，减小心率、血压波动，促进麻醉平稳，从而加快术后麻醉苏醒;此外，硬膜外麻醉机制在于阻滞脊髓传入神经，减轻刺激网状上行激活系统，以降低患者意识水平，而神经阻滞程度受局部麻药浓度影响，高浓度局麻药可更加完善传入神经阻滞，发挥更强镇静作用，故而可减少全麻药物剂量[10]。本研究显示观察组术后不良反应总发生率为11.90%，比对照组的30.95%低，进一步表明宫颈癌手术患者应用联合麻醉的安全性相对较高。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉在宫颈癌术中的具良好的麻醉效果，能控制患者术中心率、血压，降低应激性，且加快麻醉苏醒，减少术后不良反应发生。

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