补阳还五汤联合子午流注纳甲法治疗脑中风后遗症及对炎症因子的影响

，

脑中风是由于脑内局部血液供应发生障碍导致相关组织缺血坏死，脑中风后遗症是指中风病人经过治疗后，意识转清，但是仍然伴有不同程度的运动障碍、感觉障碍和语言障碍，临床多表现为患侧肢体麻木、口鼻歪斜、失声、上下运动神经元瘫痪。脑中风后遗症的特点是病程长、致残率高，严重困扰病人的日常生活；其临床治疗应以改善受损神经、恢复神经功能、缓解临床症状为主[1]。对此，目前西医尚缺乏有效的治疗手段，中医学认为中风后的康复治疗以益气养血、祛瘀通络为主，其中以中药和针灸的效果较为突出[2]。补阳还五汤是益气活血的代表方剂，在祛瘀活血方面有良好疗效。子午流注纳甲法是一种针灸疗法，与一般针灸的不同之处在于其是根据时间变化、结合人体气血循环开阖规律，选取五腧穴为主进针，在各类心血管疾病治疗及后期康复方面具有良好疗效。近年临床研究表明，脑中风病人由于发生组织缺血坏死，会引发相关炎症反应，在中风过程中和中风后的恢复过程中，有多种炎症因子参与炎症免疫反应，其中最具代表性的有白细胞介素和肿瘤坏死因子[3]。中药与针灸联合使用在中风后的康复方面具有广泛应用，本研究通过补阳还五汤联合子午流注纳甲法治疗脑中风后遗症，研究其临床疗效以及对白细胞介素-10(interleukin-10， IL-10)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)等炎症因子的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2017年3月收入我院的96例脑中风后遗症病人为研究对象。根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组48例。两组病人的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 病例纳入和排除标准 纳入标准：符合脑中风诊断标准[4]；经影像学诊断发现病灶并确诊为中风；病程在1年以上，病情稳定；符合中风后遗症诊断标准，伴有不同程度患侧麻木、运动障碍、口鼻歪斜、言语不利、抽搐症状；病人知情且同意本研究方案。

排除标准：伴有恶性肿瘤病人；有严重心、肝、肾功能障碍及凝血功能异常病人；妊娠期或哺乳期妇女；存在精神障碍、沟通障碍的病人；不配合本研究治疗方案及中途退出治疗的病人。

1.3 方法 所有病人均进行降压、降血糖、降脂等基础治疗，并口服阿司匹林(拜耳药业生产，批准文号H20120236)80 mg/d。对照组进行子午流注纳甲法针灸：取穴方法参照《针灸治疗学》[5]中关于子午流注纳甲法的开穴法，以当地时间为准，选取五腧穴，根据“阳日阳时开阳经之穴，阴日阴时开阴经之穴”标准，在每天的辰时、巳时开穴；循经取穴：以足三里、尺泽、三阴交、委中、内关、极泉为主要穴位，伴有上肢麻木不随的病人结合肩髃穴、手三里，伴有下肢麻木运动障碍的病人结合环跳、阳陵泉和阴陵泉，伴有气虚血瘀的病人结合血海和气海穴，伴有口舌外形言语不利的病人结合地仓穴、颊车穴。针灸使用0.35×40 mm的毫针，得气后捻转、提插3 min，留针保持30 min，每天2次。连续10 d为1个疗程，每个疗程后间隔休息2 d，连续治疗3个疗程。研究组在对照组的基础上给予补阳还五汤加减，组方：生黄芪120 g，当归尾、桃仁各6 g，地龙、红花、川芎各3 g，赤芍10 g。根据病情进行加减：脾胃虚弱者辅以白术15 g、党参15 g；肾阴虚病人加以怀牛膝20 g；肾阳虚病人辅以肉桂3 g(冲服)；湿热辅以苍术10 g。水剂煎服，每日2次，饭后温服，连续服用至针灸疗程的结束。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效[6]痊愈：CT检查病灶完全吸收，肢体运动功能恢复正常，能完成生活自理；显效：以CT检查病灶吸收≥60%，语言不利有显著好转，肌力恢复在Ⅳ级及以上，能基本生活自理；有效：CT检查病灶吸收<60%，语言功能有一定恢复，肌力>Ⅲ级，能部分生活自理；无效：临床症状无明显改善，语言障碍无改善，运动功能无改善，生活无法自理。

1.4.2 运动和神经功能评分 分别于治疗前和治疗后采用Fugl-Meyel运动评分量表评价病人的运动功能，得分越高表示运动功能越好；采用Bathel评分评价病人的残疾程度及日常生活能力，总分100分，得分越高表示自理能力越强；以美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS )评价病人的神经缺损评分，总分42分，得分越高表示神经功能缺损越严重[7]。

1.4.3 IL-10、IL-6及TNF-α检测 分别于治疗前和治疗后清晨对病人行空腹静脉取血操作，离心取血清进行冷冻保存待检(保存在-70 ℃条件下)。采用ELISA法检测血清IL-10、IL-6及TNF-α水平，试剂盒由江莱生物提供，检测试验操作均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组和对照组的临床总有效率分别为95.83%、81.25%，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组病人运动和神经功能比较 治疗前两组病人的各项评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组病人的Fugl-Meyel评分和Bathel评分均显著升高(P<0.01)，且研究组显著高于对照组(P<0.01)；两组病人的NIHSS评分均显著降低(P<0.01)，且研究组显著低于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组病人Fugl-Meyel评分、Bathel评分、NIHSS评分比较(±s) 分

2.3 两组病人血清IL-10、IL-6及TNF-α比较 治疗前两组病人血清IL-10、IL-6及TNF-α均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清IL-10显著升高(P<0.01)，IL-6及TNF-α水平均显著下降(P<0.05)，且研究组IL-10显著高于对照组(P<0.01)，IL-6及TNF-α显著低于对照组(P<0.01) 。详见表4。

表4 两组病人血清IL-10、IL-6及TNF-α比较(±s)

3 讨 论

中风是急性脑血管病的总称，是由于脑内发生病变导致血液循环受阻或脑血管发生出血，继而引起的脑组织缺血受损，会严重损害脑部的中枢神经系统，同时组织缺血受损会引起机体免疫炎症反应[8]。经过治疗，病情稳定后，大部分病人的受损神经不能得到完全恢复，虽然意识转清，但仍然伴有偏瘫、失语、肢体麻木、口舌歪斜等症状，临床称之为脑中风后遗症，该病具有较高的致残率、致死率[9]。脑中风后遗症的康复治疗以恢复病人神经损伤，减轻炎症反应，减轻病人运动障碍，改善生活质量为主，目前西医尚无有效的治疗方法。中医将中风后遗症导致的运动障碍、肢体麻木归因于“气血亏损”“脉络瘀滞”，大多是因为病人本虚标实，饮食失节导致肝虚亏损、气血凝滞，不能达于患肢，导致肢体麻木、绵延难愈；临床治疗以活气血、通经络为主[10]。

目前，在脑中风后遗症的康复治疗上，针灸是应用较为广泛的一种治疗方法。针灸可以活血化瘀、通经活络，有利于开窍醒脑，能促进气血运行，改善血液循环，刺激神经中枢，其在缓解肌张力，提高患肢运动功能方面的良好疗效[11]。与生物钟相似，人体经脉活动与时间有重要关系，子午流注纳甲法即是结合机体气血灌注经脉时与时间相关的周期规律，根据盛衰变化来进行开阖，同时结合病症取穴，进行针刺操作来治疗疾病的一种针灸方法[12]。补阳还五汤出自《医林改错》，是益气活血的代表方剂，具有补气、活血、通络之效；补阳还五汤重用君药生黄芪，能补充元气，旺气血；使用当归尾为臣药，能活血化瘀，再助以赤芍、地龙、桃仁等佐药辅助通经活血[13]。本研究使用补阳还五汤结合子午流注纳甲法治疗脑中风后遗症，结果发现研究组采用联合治疗，临床总有效率为95.83%，显著高于对照组的81.25%，说明联合治疗疗效更优；在治疗后两组病人的Fugl-Meyel评分和Bathel评分均显著升高(P<0.01)，且研究组显著高于对照组(P<0.01)，研究组病人的运动能力和日常生活自理能力优于对照组；两组病人的NIHSS评分均显著降低(P<0.01)，且研究组低于对照组(P<0.01)，研究组神经功能恢复优于对照组。分析认为补阳还五汤联合子午流注纳甲法能发挥协同作用；子午流注纳甲法结合人体经脉周期盛衰规律，于辰时开穴，循经取穴，通过针刺疏通患处经络，改善瘀滞，促进患肢功能恢复；同时补阳还五汤能够很好地益气活血，化瘀通络；两者结合可以在通经活络的同时促进气血运行，提高患侧运动功能恢复，滋养肌肉神经，促进组织康复[13-14]。金迪等[15]采用补阳还五汤结合治疗中风后遗症，发现能显著提高患肢的神经功能，改善病人的生活质量，与本研究有相似之处。

病人在发生中风时脑组织发生缺氧损伤，机体启动免疫应激，发生炎症反应[16]。白细胞和肿瘤坏死因子是参与免疫反应的重要介质，他们能直接或间接参与、放大或抑制免疫反应，相互影响联系，形成一个复杂的网络结构。文献报道卒中会引起多种白细胞介素和肿瘤因子表达，IL-10和IL-6是白细胞介素中的两种代表因子[17]。IL-6是一种淋巴因子，由活化T细胞分泌，是炎症反应的标志物，在多种炎症相关疾病中显著升高；TNF-α主要由活化的单核巨噬细胞分泌，促进巨噬细胞增殖分化，发挥抗感染作用，是一种重要的炎症因子。文献报道TNF-α与缺血性脑卒中的脑组织损伤和神经功能缺损有密切联系，且能参与卒中的继发性损伤过程，损害神经细胞[18]。这两种促炎因子能够参与脑卒中的炎症免疫反应，对病人整个脑组织的神经细胞都有广泛作用，会加重脑组织损伤程度。IL-10由T细胞、B细胞以及巨噬细胞等多种免疫细胞分泌，具有炎症调控作用，在健康人体血清中含量极低，在机体发生炎症反应时含量会显著升高，具有免疫抑制作用。IL-10能抑制IL-6、TNF-α等炎症因子的合成和分泌，还能抑制多种黏附分子和趋化因子发生免疫放大功能，具有炎症抑制作用，能减轻炎症因子对机体正常组织的损伤，保持体内免疫稳态。 本研究中治疗后两组病人的血清IL-10升高，IL-6及TNF-α水平均显著下降(P<0.01)，且研究组IL-10更高(P<0.01)，IL-6及TNF-α更低(P<0.01)，说明体内的炎症反应减轻，抗炎反应增加。分析认为病人在发生中风时，脑组织缺血，中性粒细胞发生黏附，血小板凝聚会堵塞脑部血管，使正常组织灌注受阻，同时机体的免疫反应会释放炎症因子，加重脑部组织损伤；缺血再灌注是病人中风后恢复大脑神经功能的必要条件，加快血液循环、修复受损组织，同时减轻过度炎症反应对正常脑组织的损害，缩小脑组织损伤区域，恢复神经功能等均具有重要作用[19]。众多文献已经证实补阳还五汤能够改善血液循环，具有抗炎作用，同时能够调节免疫平衡，对神经具有保护功能，其可能是通过NF-κB 信号通路调节TNF-α与白细胞介素等炎症因子通路实现的[20]。补阳还五汤联合子午流注纳甲法能够疏通经络，加速血液循环，改善神经功能缺损，减轻脑部组织损伤，通过活血化瘀修复了病人脑部的组织坏死，减轻炎症状态，反馈调节降低了IL-6和TNF-α的促炎作用，升高了IL-10的浓度，提高了免疫抑制作用，减轻广泛炎症反应对正常组织的损伤作用，改善了免疫平衡状态[21]。

综上所述，补阳还五汤联合子午流注纳甲法可以有效改善脑中风后遗症病人的临床症状，提高其运动功能和生活质量，改善神经功能缺损，同时下调血清IL-6和TNF-α水平，上调IL-10水平，减轻炎症反应，有利于机体免疫平衡。