双髋关节置换术后肝素相关性血小板减少并血栓形成1 例报告

王玮琳 曹高凯 马航 郭庆功 刘爱国

作者单位：475001 河南开封，河南大学第一附属医院骨科

患者，女，73 岁，以“双髋关节疼痛15年，加重1年余”为主诉入院。专科查体：双髋部皮肤完整，色泽及皮温无异常，双下肢等长，双侧腹股沟中点压痛，主动及被动活动均明显受限，双侧4 字试验阳性，双下肢肌力及肌张力无明显异常，双下肢皮肤感觉未见明显异常，双足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。诊断：双侧股骨头坏死（ARCO Ⅳ期）。既往体健，术前血红蛋白105g/L，血小板168×109/L，凝血功能正常，双下肢动静脉血管彩超示：双侧髂总动脉、髂外动脉、股总、股浅、腘动脉多发斑块形成。

入院后第5 天全麻下行一期双侧全髋关节置换术。先行左侧，再行右侧，全麻后仰卧位，取髋部外侧切口，长约10cm，依次切开皮肤及皮下组织，沿臀中肌及阔筋膜张肌间隙进入，臀中肌向后牵开，将股直肌向前牵开，显露髋关节，下肢摆4 字，脱位股骨头，摆锯截骨，取出股骨头，测量前倾角及外翻角，逐号髋臼锉磨锉髋臼，广泛渗血后安装52mm髋臼，安装内衬，骨髓腔扩髓，安装9 号生物型股骨柄假体，安装28+0 球头（嘉思特，中国），牵引复位，反复冲洗并活动髋关节，放置负压引流管，逐层缝合。每侧手术时间约为70min，出血约400ml，术后引流管持续开放，24h 内拔除，总引流量约500ml。

术后患者回病房后即给予双下肢气压治疗，指导股四头肌及踝泵锻炼，术后第3 天双拐辅助下行走。

术后6h 给予注射用低分子肝素钙（赛博利，深圳赛保尔生物药业有限公司，中国）5 000IU，qd。术后前12 天，患者双髋关节活动恢复良好，切口处无渗液无红肿，术后第0、1、2、5 天复查血常规提示血小板计数均正常。术后第9 天血小板计数为39×109/L，未给予特殊处理，术后第13 天晚，患者突发左下肢肿胀疼痛且持续性加重，急查血常规提示血小板60×109/L，急查下肢动静脉血管彩超示：左侧髂总静脉、髂外静脉内血栓形成，左侧股总、股浅静脉、股深静脉近段血流呈瘀滞状态，左侧小腿肌间静脉血栓形成，左侧下肢皮下软组织水肿（图1）。

图1 左下肢动静脉血管彩超

请血管外科会诊，继续给予低分子肝素钙治疗，下肢抬高位制动。术后第14 天复查血常规提示血小板53×109/L，术后第15 天血小板42.2×109/L，停用低分子肝素钙，改为华法林口服，定期检测国际标准化比值。术后第17 天血小板53×109/L，术后第18 天血小板69×109/L，术后第21 天血小板82×109/L，术后第23日血小板117×109/L，术后第31 天血小板140×109/L，术后第57 天血小板137×109/L。

讨论 肝素相关性血小板减少症（Heparininduced thrombocytopenia，HIT）是一种与肝素相关的血小板异常激活状态，突出表现为一过性或持续性血小板减少，伴或不伴病理性血栓形成。伴病理性血栓形成者称为肝素相关性血小板减少并血栓形成症（Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis HITT）[1]。低分子肝素是临床髋关节置换术后常用抗凝药物[2]，但因HITT 发生率低[0.3%（国内）[3,4]及0.6%（国外）[5]，临床医师对其认识不足，容易出现漏诊，延误治疗时机。

HIT 分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型为非免疫介导型，是肝素直接结合血小板，使之聚集而减少。Ⅱ型为免疫介导型，血小板被激活之后释放出α 颗粒，α颗粒中的血小板因子4（PF4）与肝素形成肝素-PF4（H-PF4）大分子复合物，两者构象发生变化，暴露出多个抗原表位发生免疫反应，机体产生以IgG 最为常见的免疫球蛋白，直接与H-PF4 形成IgG-HPF4 复合物并结合到血小板膜受体上，使大量血小板激活、凝聚并数量下降，血小板大量激活后血小板膜泡释放具有促凝作用的α 微颗粒，激活凝血系统最终导致血栓形成[6]。

HIT 临床表现常为血小板减少，多发于肝素应用5～14 天以后，但如有3 个月内曾使用过肝素，其可在再次使用肝素后几个小时出现[7]，血小板常迅速下降至100×109/L 以下或比基础值减少50%以上[8,9]。 HITT 的形成常是患者死亡的主要原因，血栓形成多为静脉血栓，以下肢静脉血栓和肺栓塞最为常见。

目前HIT 尚无明确的诊断标准，只能依靠临床并结合相应实验检查，临床主要预测评分系统为4Ts，14C 血清素释放试验有较高的特异性及敏感性，但由于14C 具有放射性，临床很难广泛应用[10,11]。

HIT 一旦发生应立即停止一切肝素相关药物应用，包括临床常用的肝素留置针封管液，为预防复发性血栓形成应改用其他抗凝药物如利伐沙班[2]。待血小板计数恢复正常并且稳定后才可应用华法林治疗，HIT 需应用4～6 周，HITT 应用12 周。只有当患者出血或行较大的侵入性外科操作时才考虑输注血小板[12]。

本例应用低分子肝素钙治疗术后第9 天血小板计数下降至39×109/L，术后第13 天出现左下肢血栓并且能排除其他原因引起的血小板减少，4Ts评分为8 分，可以确诊为HITT。本例在治疗过程中第9 天就已经发现血小板降低，但未寻找到其他原因，对HIT 认识不足，未能及时诊断HIT 并停用低分子肝素钙，当血栓形成后亦未考虑到HITT 并继续应用低分子肝素钙，且后续治疗中血小板计数未恢复到正常就应用华法林，万幸的是本例患者经过长时间治疗顺利康复出院。我们应充分认识HITT，及早诊断并及时正确的治疗，以免发生严重后果。建议关节置换术后应用肝素相关药物时应严密监测血小板并多次复查相关彩超。