难取节育器局麻下宫腔镜处理的临床分析

刘颖蔚， 赵玲， 陈星， 代雪林， 邓幼林

(重庆医科大学 附属第一医院 妇科，重庆 400016)

自20 世纪60 年代以来，宫内节育器(intrauterine devices，IUD)成为我国妇女采用的主要节育措施，约70%以上育龄妇女采用宫内节育器避孕[1].带环妇女可能发生并发症，其中严重的并发症为宫内节育器嵌顿或者断裂,妇女子宫本身宫腔存在疾病等原因均可造成取出节育器困难，甚至造成严重后果如肠穿孔等.

节育器取出困难最常见原因是节育器嵌顿.节育器嵌顿至子宫肌层者可能仅仅表现为腰骶部酸胀或没有明显的临床症状；但是异位节育器穿透子宫肌层可能导致子宫穿孔，发生率约为1.3‰[2].更严重者节育器穿透子宫浆膜层后，导致严重的并发症肠穿孔、膀胱损伤等[3-4]，甚至危及患者生命.很多医院包括基层卫生单位都发生过节育器嵌顿取环困难导致的并发症及医疗纠纷.虽然有学者认为患者无症状，不一定需要取出移位至腹腔的宫内节育器包括含铜IUD[5-6].但世界卫生组织推荐一旦发现宫内节育器异位，不论型号、位置应及时取出，以免发生更为严重的并发症[7].

很多女性节育器安置时间较长，并发黏膜下子宫肌瘤以及宫颈管/宫腔重度粘连等，导致在常规盲视下取环或者在超声监测时仍然无法成功取出节育器，导致取环失败.节育器取出困难的患者中有相当一部分属于绝经后老年患者，全身并发症较多，有静脉麻醉的禁忌证，为全身麻醉的高风险人群，需要行全身麻醉下取环可能发生严重的麻醉并发症.随着宫腔镜技术的日益成熟，在门诊局部麻醉下进行困难取环的技术可以极大地提高困难取环的成功率，确保安全性，减少全麻手术的并发症，减少医疗支出，且操作时间短、术后观察时间短，恢复快.

1 资料与方法

1.1 一般资料与标准

回顾性分析2015年1月～2017年12月在外院转入或重庆医科大学附属第一医院妇科门诊判断为困难取环患者共202例，患者年龄19～78岁，平均48.6岁，绝经最长时间28 年，上环时间4个月～38 年.纳入分析病例符合以下标准：1)外院以及我院门诊经历1次或者多次盲视下或者超声引导下取环失败；2)超声提示节育器可疑嵌顿入肌层内，后宫腔镜下证实为节育器异位、嵌顿、断裂残留等异常；3)超声提示有黏膜下肌瘤，既往行宫腔粘连分离术术后安环嵌顿盲取失败患者.

1.2 方法

1.2.1 排除标准

1)患者确实有安环史，但影像学及宫腔镜检查均未发现节育环患者.2)合并严重感染、严重心肺疾病等宫腔镜手术禁忌证患者.

1.2.2 手术器械与方法

宫内节育器取出术器械术中使用美国Stryker公司生产的宫腔镜；膨宫液为体积分数为0.9%生理盐水，膨宫压力设定为100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).器械为取环钩或者宫腔镜下取物钳.

1.2.3 术前预处理

尽量选择月经干净后3～7 d进行手术，绝经妇女无时间限制.本研究中存在外院已经取环失败的患者，包括患者外院5家医院取环失败需要等待1个月后再次手术.术前行血常规、HCG、梅毒、艾滋病等常规检查,白带常规等排除生殖器炎症.术前可以给予卡前列栓置于宫颈软化宫颈，高血压、青光眼等患者禁用.术前利多卡因2 mL宫颈局部注射麻醉.

1.2.4 困难宫内节育器取出方法

患者先行宫腔镜检查了解宫腔内有无器质性病变.1)宫腔镜检查发现由于子宫位置过度屈曲引起的取环困难或者节育环异位者探明节育环位置后可直接用取环勾取出.2)若节育环嵌入子宫壁尚浅者，在宫腔镜直视下用取环钩或者异物钳夹住节育环游离端取出.3)若发现节育环嵌顿于肌层，通过宫腔镜先评估嵌顿入肌层的部位和深度，嵌顿浅者且嵌顿范围小可宫腔镜直视下取环钩勾住环着力点，如V型环下端或三角形某一个角连同宫腔镜一同往外取出.取出节育环后次置镜检查有节育环残留或者子宫穿孔等.如嵌顿于深部肌层甚至于宫腔镜下无法看见节育环，需要宫腹腔镜联合，或者在超声监视下使用宫腔镜切开肌层取出节育环.术中怀疑有子宫内膜疾病患者取环后行刮宫术或者分段诊刮术, 刮出组织送病理检查.术中记录患者的手术时间、手术流血量，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS评分)，患者就术中最疼痛程度对手术评分.

1.2.5 术后处理

术后门诊观察2 h, 无明显不适后可离院回家.嘱患者禁性生活1周，严格避孕；并给予预防感染对症治疗.无法在门诊宫腔镜下处理者转入住院部处理.

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 节育器及资料分析

取环困难患者中节育环类型分析：金属圆形/三角形节育环113例，V型金属环环62例，吉妮环18例，T 型环9例.V型金属节育器发生在绝经前节育器嵌顿手术组的比例最高(表1)，其次为金属圆环/三角形环.而绝经后患者发生嵌顿最多见于金属圆环/三角形节育器.吉妮环以及T型带铜环由于临床应用时间较短，在绝经后女性中少见.

表1 嵌顿节育器分类及资料分析Table 1 Classification and data analysis of incarcerated contraceptives

2.2 取环困难患者症状分析

就医妇女通常是由于有临床症状或者有生育要求要求取出节育器，本研究统计显示，异常阴道流血是患者就医的最主要原因，节育器嵌顿患者中72.6%有阴道异常流血；其次是因为下腹部胀痛感，57.5%患者有下腹胀痛的感觉，疼痛感促使其就医.30.1%的患者由于各种原因在外院盲视下或者超声监测下取出节育器失败，转诊至我院门诊.只有25.7%的患者无任何症状，由于二胎政策开放，有生育要求而就医.

表2 取环困难患者症状分析Table 2 Symptom analysis of patients with difficulty in ring removal

2.3 困难取环的原因及手术过程分析

本研究纳入分析的患者，其中节育器因素引起的取环困难者节育器残留/断裂8 例.子宫病变引起取环困难者黏膜下肌瘤12例，宫腔重度粘连及宫颈管粘连患者15例(表3).其中34例是经历1次或者多次外院盲视下或者超声监测下取环失败，由于外院手术资料不完整，未进行分组比较，38例既往有宫颈手术病史如宫颈LEEP手术或者激光手术等物理治疗导致宫颈形态或者质地变得坚韧甚至粘连.202 例节育器取出困难患者中197 例于门诊宫腔镜直视下顺利取出,宫腔镜检查及术后复查超声提示宫腔未见金属残留.另外5 例中2 例完全包埋于子宫肌层内(1例金属圆型环，另1例为V型金属节育器), 宫腔镜下不能暴露，入院后行宫腔镜、腹腔镜联合取出；2 例金属圆环游离于腹腔中, 粘连于结肠，入院后行腹腔镜手术顺利取出，未发生严重并发症；另有1例由于黏膜下肌瘤过大，未能在宫腔镜下取出节育器，由于黏膜下肌瘤过大导致严重贫血入院后行全子宫切除术.

节育器断裂(图1)或者残留的患者由于手术困难，手术时间为(10.9±2.5)min，患者基本都能耐受手术，无一例因疼痛而要求终止手术.既往有宫颈治疗病史的患者由于宫颈管瘢痕等原因导致4.5 mm宫腔镜难以进入，需要稍扩张宫颈，手术时间长达(11.2±3.4)min，均成功取出节育器，患者均能够耐受手术.由于黏膜下肌瘤造成的取环困难术中流血量相比其他患者流血量最多，可能由于黏膜下肌瘤术中更易刮伤黏膜下肌瘤引起.所有困难取环患者中疼痛评分最高是宫腔/宫颈管严重粘连的患者，在宫腔镜下分离宫颈管粘连时有明显疼痛感，评分达(5.8±2.4)分，但所有患者都能配合手术.

由于节育器嵌顿引起的取环中发生3例子宫穿孔，其中1例为宫角部V型节育器嵌顿，取环勾导致子宫角部破裂，立即转入住院部行宫腹腔镜探查并取出节育器，未发生其他脏器损害，术中顺利取出节育器.第2例为圆形金属节育器，门诊盲取时发生穿孔，已取出节育器后，患者因腹痛行CT检查怀疑肠道穿孔，急诊行腹腔镜探查，发现肠道损伤后联合外科及时行腹腔镜下肠修补术，术后患者恢复可.第3例为患者外院取环后我院再次盲取的患者中发生1例子宫穿孔(患者隐瞒既往取环失败病史)，未引起严重并发症，待患者恢复后宫腔镜下取环成功.

表3 困难取环患者原因及手术过程分析Table 3 Analysis of the causes and surgical procedures

A:圆形金属节育器嵌顿入宫腔黏膜下肌瘤内； B:带铜节育器嵌顿于宫腔粘连带上方； C:节育器钙化结石形成；图D,T型节育器断臂嵌顿入肌层； E:塑料节育器嵌顿入宮壁； F:V型金属节育器嵌顿入宫腔前壁； G:T型节育器臂嵌顿入肌层； H:为图D节育器断臂取出后形态.

A: The round metal contraceptive device was embedded in the uterine submucosal myoma; B: Copper contraceptive device was embedded in the upper part of the uterine adhesions; C: Calcified stone formation of the contraceptive device; D, T-shaped arm is embedded in the muscular layer; E: Plastic device was embedded in the uterine wall; F: V-shaped metal contraceptive device was embedded in the anterior wall of the uterine cavity; G: T-shaped arm was embedded in the muscular layer; H: The shape of the D-shaped arm after removal.

图1 宫腔镜下节育器嵌顿表现

Fig.1 Incarceration of IUD under hysteroscopy

A:带铜节育器金属残留宫腔；B、D:金属圆环断裂在宫腔内；E、F、G、H:宫腔镜下取出节育器后再次检查宫腔未见异物残留.

A: Metal residual uterine cavity with copper contraceptive device; B, D: Metal ring was ruptured in uterine cavity. E, F, G, H: No foreign body remained in uterine cavity after removing the IUD under hysteroscopy.

图2 断裂节育器取出前后对比

Fig.2 Contrast before and after removal of broken IUD

A、D：节育器在黏膜下肌瘤后方嵌顿，外院取环失败，转诊我院宫腔镜直视下取环钩直接取出；B、E：带铜节育器断裂至宫腔左侧宫角，宫腔镜直视下异物钳取出；C、F：塑料节育器断裂嵌顿入左侧宫角部，宫腔镜直视下异物钳取出节育器.

Fig. A, D. Incarceration of contraceptives behind submucosal myoma, failure of outpatient ring removal, direct removal of hooks under hysteroscopy referral to our hospital. Fig. B, E. Bronze IUD ruptured to the left corner of uterine cavity. The foreign body forceps were removed under hysteroscopy. Fig. C, F. The plastic contraceptive device was broken and embedded in the left corner of the uterus. The foreign body forceps are removed under hysteroscopy.

图3 宫腔镜直视下取出嵌顿节育器及断裂节育器

Fig.3 Removal of incarcerated IUD and ruptured IUD under hysteroscopy

3 讨论

由于节育器副反应或者要求取环患者日益增多，我国有大量使用节育器避孕的妇女，在围绝经期或者有生育要求时需要取出，在发生异常流血等症状时也需要取出节育器.但在这大群体中，有少部分妇女由于节育器或者自身疾病的原因，发生节育器取出困难，甚至在术中术后发生严重并发症.最常见原因为节育器嵌顿.节育器嵌顿存在高危因素包括:(1)节育器的类型，我国较常使用的节育器由于以下原因容易发生嵌顿：爱母环的支架呈V形，两臂端固压两个铜粒，相较于其他节育环容易发生嵌顿.中国国家人口计生委收集到的全国IUD异位中爱母环占26.6%[8]，位居节育器异位的首位.金属圆形、三角形等单环以不锈钢为原材料, 对组织的支撑力可达165 g，并且在不锈钢螺旋内间隔插入两段钢丝簧[9].由于材料张力较大，也易因子宫腔缩小，宫腔粘连等患者发生节育器嵌顿.吉妮环由比利时妇科专家Dr.Wildemeersch发明的，由6截铜组成，串在一根聚丙烯生物缝线上，再加1个吉妮结组成，放置时将吉妮结固定在子宫肌层1 cm[10]，在重庆应用广泛，吉妮环取环困难的患者主要是由于同房时及日常活动对节育器尾丝的影响，造成尾丝断裂；或者由于放置时间长，聚丙烯生物线在取环时发生断裂，如尾丝断裂，而环头端深嵌于子宫肌层，用常规方法难以取出.本研究小组组员常有当地医院在盲视下或者超声监测下取吉妮环失败或者断裂残留后转诊的患者，在宫腔镜直视下，均成功取出.绝经后女性通常使用的是在临床中应用时间较长的金属圆环或三角形节育器，较多女性带环时间20年以上甚至于40年以上.本研究数据中显示：带节育器时间超过10年，发生节育器嵌顿的几率大于带节育器时间小于10年的妇女.

绝经后妇女IUD嵌顿的比例较高，临床工作中盲取失败的可能性也更常见.可能是由于子宫体积的骤然缩小，内膜短时间内变得菲薄所导致[11]，随着子宫体积的变小，节育器嵌顿的发生率也随之升高.本研究小组在实际工作中外院取环失败的绝经期妇女使用宫腔镜下取环成功几率较高.

子宫的疾病也会引起取环困难，安置节育器后因黏膜下肌瘤，导致节育器嵌套于肌瘤上，盲视或者仅仅超声监测下取环困难.或者发生了严重宫腔粘连或者宫颈管粘连封闭节育器，盲视下甚至超声引导下都无法探到节育器，只能在宫腔镜直视下分离粘连后勾出节育器.另外现在宫腔镜手术的普遍，术前子宫存在基础疾病如宫腔粘连等，如宫腔镜手术后安置节育器，术后未及时取出可导致日后的取出困难.

宫内节育器移位也是困难取环的原因之一，处理最关键的影响因素是看清楚宫内节育器部位.如节育器仅部分嵌入子宫肌层，可以选择宫腔镜直视下取环，成功率较高.但是如果宫内节育器已经穿出子宫浆膜面，甚至于粘连穿透了周围脏器，可能还需要相关科室协同手术治疗，需要术前和患者及家属充分沟通.

对于特殊的患者，稍有不慎可能导致并发症子宫穿孔甚至穿破肠管等严重并发症，熟练的宫腔镜技术可以极大地避免不必要的损害以及损失.本研究结果显示由于节育器嵌顿引起的取环中发生3例子宫穿孔，其中1例为宫角部V型节育器嵌顿，取环勾导致子宫角部破裂，立即转入住院部行宫腹腔镜探查并取出节育器，手术顺利.第2例为圆形金属节育器，门诊盲取时发生穿孔，腹腔镜下联合外科及时行腹腔镜下肠修补术，术后患者恢复好.第3例为患者外院取环后我院再次盲取的患者中发生1例子宫穿孔，未引起严重并发症，患者1月后宫腔镜下取环成功.

本研究中结果显示，取环较为困难的患者中，最常见的症状是下腹部胀痛，部分患者伴有腰骶部胀痛，可能由于异位的节育器刺激子宫肌层或者子宫浆膜层引起不适感；另外一个较为常见的原因是异常阴道流血，除节育器本身异常外，自身合并有子宫疾病如黏膜下肌瘤等也是重要原因.

对于手术过程的分析中发现，其中有宫颈手术病史如既往行LEEP刀手术患者花费时间最长，术中大部分时间用于探查宫颈管通道，可使用探条等工具，也可使用宫腔镜镜鞘在直视下进行探查，最终找到正确的宫颈管通道进入.节育器断裂残留的患者花费的手术时间也较长，由于残端光滑较难抓持，必要时需要使用特殊的器械如抓钳在直视下取出残端(图3)，避免残端穿破子宫引起并发症.

建议取环困难的患者可按一下流程处理：

局麻宫腔镜下患者的疼痛感均可忍受，以胀痛不适感为主，手术结束后明显缓解，无一例因不能忍受疼痛而终止手术，对于老年患者较适合，较多老年患者如果需要全身麻醉需要行全身多器官评估以及麻醉专科医生评估，对于取出节育器的操作，使用全身麻醉，增加了老年患者的全身其他器官疾病发作的风险.门诊局麻下宫腔镜的使用大大降低了麻醉风险.

本研究组每年门诊宫腔镜检查手术4 000例以上，有熟练的宫腔镜技术，为门诊困难取环的患者提供的强有力的技术支持.门诊局麻下取出节育环，长期的经验得到了充分验证，为较多老年患者尤其是有静脉麻醉禁忌证的患者用简单的方式以及更经济的卫生成本支出解决了问题.

宫腔镜应用于困难节育器的取出,具有安全、可视的优点, 使困难取环的成功率得到了极大的提高, 也经常应用于取环失败后的补救, 在临床上有重要的实用价值，避免了部分患者长期的并发症.