前锯肌阻滞在全身麻醉乳腺癌根治术中的应用

姜美如，刘刚刚，孙巧霞，马加海

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院，山东烟台 264000)

乳腺癌发病率位列女性恶性肿瘤之首，手术是乳腺癌的主要治疗方法，乳腺癌根治术涉及乳腺和腋窝区，造成明显的急性疼痛，40%的女性经历急性术后疼痛，25%～60%发展为持续性术后疼痛[1]。目前，临床常用的肋间神经阻滞、胸段硬膜外麻醉、胸椎旁神经阻滞分别存在气胸、神经损伤、学习周期长等不足。前锯肌阻滞(SPB)是一种超声引导下的新型神经阻滞方法，已经用于乳腺癌术后持续疼痛、开胸术后镇痛、肋骨骨折疼痛、肩部手术治疗中[2～5]。许多研究[6,7]证实，SPB可减轻乳腺癌术后疼痛，减少术后恶心、呕吐等不良反应，但SPB的术中作用一直被忽略。本研究观察了SPB在全身麻醉乳腺癌根治术中的应用效果，旨在评估SPB对丙泊酚和瑞芬太尼消耗量及乳腺癌患者术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年5月～2017年10月择期行单侧乳腺癌根治及腋窝淋巴结清扫术患者52例，年龄35～60岁，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ级36例、Ⅱ级16例，体质量52～75 kg，经过讲解可以正确使用患者自控静脉镇痛(PCIA)装置并能理解视觉模拟评分(VAS)。排除标准：患者拒绝、严重高血压、严重心肺疾患、凝血功能严重异常、局部麻醉药物过敏史、长期服用镇痛药物或精神药物史、放化疗史、怀孕或妊娠妇女、穿刺部位皮肤破损及感染。围术期出现手术或麻醉的严重并发症或意外者剔除。所有患者随机分为观察组和对照组各26例。本研究为随机、双盲、平行对照试验。试验方案获得本院医学伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意书。该研究在青岛大学附属烟台毓璜顶医院进行，并在中国临床试验注册中心注册(注册号，ChiCTR-IOR-17013984)。

1.2 SBP在全身麻醉乳腺癌根治术的应用 ①麻醉方法：患者入室后常规开放上肢静脉，监测心率、血压、脉搏血氧饱和度，BIS监测仪(艾斯柏克特医疗系统有限公司)和肌松检测仪(TOP-Watch SX肌松检测仪，爱尔兰)，连接静脉三通监控自动注射系统CONCERT-CL(广西威利方舟科技有限公司)。在CONCERT-CL初始界面中输入患者的基本信息后，即开始麻醉诱导。麻醉诱导：给予患者咪达唑仑 0.05 mg/kg、依托咪酯1.5～2.0 mg/kg、顺阿曲库铵 0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg。当TOFr=0时，进行气管插管。麻醉诱导后观察组患者在超声引导下行术侧SPB的操作。仰卧位患者将患侧上肢置于外展90°位置。常规消毒皮肤，铺巾，线阵探头频率为7～12 MHz(GE Healthcare Venue 50)，调整超声探头角度、增益等参数，在腋中线定位第5肋骨以此辨识表浅的背阔肌及深部的前锯肌，用22 G(50 mm，德国宝雅医疗)神经阻滞针平面内进针，由前上至后下，当针尖到达前锯肌表面，先给予试验剂量2 mL，待超声可见液性暗区后，回抽无血、无气，观察组缓慢注入0.375%罗哌卡因20 mL。麻醉诱导后给予地塞米松5 mg。麻醉维持：分别为丙泊酚和瑞芬太尼选择Marsh和Minto这两种药物TCI模型，设置丙泊酚TCI血浆靶控浓度3～4 μg/mL，瑞芬太尼TCI血浆靶控浓度3.5～4.5 ng/mL，维持BIS值在45～55。如手术过程中需要，麻醉医师可以手动给药或者将闭环输注切换为手动输注。术中顺式阿曲库铵在肌松监测反馈下静脉输入并自动维持。手术结束前30 min，停止顺式阿曲库铵的注射，静脉给予患者0.25 mg帕洛诺司琼。在缝皮结束时停用丙泊酚-瑞芬太尼的靶控输注。手术结束后，给予患者新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg以确保T4/T1>0.9，待患者自主呼吸恢复，意识清醒后拔出气管导管，送麻醉恢复室(PACU)继续观察。两组患者术毕均接PCIA泵(WZ-6523C-4 一次性使用输注泵，福尼亚，中国)，将舒芬太尼100 μg与右美托咪定200 μg用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。背景剂量为2 mL/h，追加剂量为0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察方法 所有指标的观察记录均由另一位麻醉医师执行。记录两组患者术中瑞芬太尼、丙泊酚的消耗量。记录术后2、4、8、16、24 h(分别计为T1、T2、T3、T4、T5)安静及手臂运动90度 VAS评分(0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)，如VAS评分≥4分，先按压PCIA泵2次，若VAS评分仍≥4，则给予地佐辛5 mg。记录术后24 h舒芬太尼的消耗量及术后首次追加镇痛药物(地佐辛)时间。

2 结果

2.1 两组术中瑞芬太尼、丙泊酚用量比较 结果见表1。

表1 两组术中瑞芬太尼、丙泊酚用量比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组不同时点静息、手臂运动90° VAS评分比较 结果见表2。

2.3 两组术后24 h内首次追加镇痛药物时间、舒芬太尼消耗量比较 结果见表3。

表2 两组不同时点静息、手臂运动90° VAS评分比较(分，

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组术后24 h内首次追加镇痛药物时间、舒芬太尼消耗量比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

乳腺癌改良根治术是一种常见的治疗乳腺癌的手术方式，但25%～60%的患者由于疼痛控制不足可能会发展为慢性疼痛综合征(感觉异常、幻觉性乳房疼痛和肋间臂神经痛)[1,8]。ERAS理念的核心是减少围术期应激、完善的疼痛管理，区域麻醉技术被公认为有效的疼痛管理手段[9]。局部浸润麻醉、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞、胸段硬膜外麻醉等区域麻醉技术已经用于改善乳腺癌术后疼痛，并可以减少围术期全麻药物和镇痛药物的使用，提高患者的术后康复。局部伤口浸润麻醉易于实施，但作用时间短暂。肋间神经阻滞和胸膜间阻滞也是有效的阻滞方法，但存在气胸和暂时Horner综合症的风险。胸部硬膜外镇痛效果确切，但存在神经损伤和血流动力学不稳定的缺点[10]。椎旁神经阻滞一直是乳腺癌改良根治术的金标准，它不仅可以减轻术后疼痛，而且减少住院时间及术后恶心呕吐发生率[11]。且最新一项研究表明，它对比SPB而言，具有更长时间的术后镇痛效果[12]。然而，超声引导椎旁神经阻滞需要更高级的技能和更长周期的学习曲线。此外，椎旁神经阻滞加大了气胸、硬膜外血肿以及穿刺失败的风险。

Blanco等[13]建议SPB作为椎旁神经阻滞的替代技术，用于包括乳房手术在内的前胸壁和胸外侧壁的手术。SPB是将局部麻醉药注射在前锯肌和背阔肌的肌间隙从而有效阻滞T2～T9的肋间神经外侧皮支，达到前外侧胸壁良好镇痛的一种方法。SPB因阿片类药物应用减少，药物相关的不良反应(如疼痛、恶心呕吐)也可明显减少[6]。且前锯肌是人体表浅肌肉，B超下容易定位，SPB是一个容易学习和执行的神经阻滞技术。但单独或与前锯肌平面的其他外周神经阻滞一起的益处，风险和有用性尚未得到阐明，并且需要进一步的研究。

SPB对丙泊酚-瑞芬太尼的输注量的影响是通过BIS指导下的CLTCI来测量的[14]。CLTCI系统，以BIS或Nacrotrend，听觉诱发电位等麻醉深度监测值为反馈信号自动调整丙泊酚等静脉麻醉药物输注剂量的TCI系统，可以使麻醉用药个体化[15]，同时该系统是一种客观，可重复的方法，实时反馈，自动输注，解决个体差异。在手术过程中，使用任何其他的药物及患者出现合并症都会改变麻醉的深度从而影响丙泊酚和(或)瑞芬太尼的使用。CLTCI是基于比例-积分-微分算法，使麻醉药物管理自动化，其独立于麻醉医生和研究者，因此它不产生人为因素的偏倚。与既往试验研究SPB可减少术中用药相比较[6]，BIS指导下的CLTCI更加精准。当前研究表明，SPB应用于乳腺癌根治术中可减少术中约1/5瑞芬太尼消耗量。伤害刺激效应(切皮、强烈手术刺激)存在时可激活脑电波并增加BIS值[16]，CLTCI可自动增加瑞芬太尼浓度[14]以将BIS维持在该范围内。对于观察组而言，来自手术部位的疼痛刺激被SPB阻断，导致EEG激活事件减少。由于BIS值较低，CLTCI会降低瑞芬太尼浓度以避免药物过量并减少设定目标浓度的修改次数。本研究结果发现，与对照组相比，观察组术后8 h以内VAS评分降低，表明术后8 h以内SPB有良好的协同镇痛作用，因此能减少围手术期阿片类药物(瑞芬太尼和舒芬太尼)的使用。局麻药的容量是决定SPB范围和持续时间的一个非常重要的决定因素。已有文献[17]表明，相对较大容量的局麻药物可以尽可能多的阻滞肋间神经以获得更好的阻滞效果，但并不能延长术后镇痛时间。为进一步降低发生局麻药毒性反应的风险，本研究参考既往文献并结合临床采用0.375%罗哌卡因20 mL[7,18]。在本研究中，术后首次追用镇痛药物的时间大约为6 h，与Gupta等[12]的结果一致，但低于Blanco等[13]报道的12 h，可能与局麻药的种类、剂量相关(0.125%左旋布比卡因 0.4 mL/kg)。但仍需进一步研究来探讨SPB最佳局麻药的浓度和剂量，在获得足够长的镇痛时间的同时避免潜在的毒性作用。本实验仍有不足之处。首先我们需要更大的样本量来准确判断SPB的安全性。此外，我们没有随访患者乳腺癌根治术后慢性神经病理性疼痛的发生率。

总之，超声引导下SPB在乳腺癌根治术麻醉维持期间显著降低了瑞芬太尼的需求，可以减轻乳腺癌患者术后早期疼痛，在临床有广泛的应用前景。