左心耳容积对急性缺血性脑卒中后阵发性房颤的预测价值

肖唯，毕继宏，张燕，陈静茹，袁明杰

(1武汉大学人民医院，武汉 430060;2金乡县人民医院)

急性缺血性脑卒是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的70%左右，与其他类型缺血性脑卒中相比，心源性脑卒中患者的梗死范围更大、预后更差[1]。房颤是心源性脑卒中的主要来源[2]，阵发性房颤与持续性房颤有相似的血栓栓塞风险[3]，但阵发性房颤因间断发作的特殊性诊断更为困难。因此，明确急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者入院时阵发性房颤，对预防缺血性脑卒中的进一步发生具有重要意义。既往研究发现，血清学标志物BNP、NT-proBNP、肌酐、肌钙蛋白、D-二聚体水平有助于排除或预测窦性心律患者入院时的阵发性房颤，但这些方法的诊断准确率还有待进一步研究[4～7]。左心耳是房颤患者血栓栓塞的主要来源[8]，最近研究[9,10]发现实时三维经食管超声测量左心耳容积和功能可以预测卒中后阵发性房颤的发生，而且灵敏度和特异度都较高。心脏增强CT也是评价左心耳容积的重要方法，CT测量左心耳体积能否预测卒中后阵发性房颤的发生还未见报道。本研究通过检测急性缺血性脑卒患者左心耳容积，探讨其预测急性缺血性脑卒中后并发阵发性房颤的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月～2018年5月武汉大学人民医院收治的脑卒后行心脏CT检查的患者115例。纳入标准：①行颅脑CT/MRI检查确诊急性缺血性脑卒中；②脑卒中后行心脏增强CT检查时患者为窦性心律。排除标准：①急性出血性脑卒中患者；②心功能较差患者(不能平躺)；③昏迷患者；④严重肾功能不全患者。根据既往史及卒中后24 h长程动态心电图检查将所有患者分为阵发性房颤组(45例)和非阵发性房颤组(70例)。

1.2 左心耳容积测量及一般资料收集 左心耳容积：采用美国通用公司64排螺旋CT测量左心耳容积。肘前静脉置入18G留置针，以4～5 mL/s的速度从肘前静脉注射50～70 mL的碘普罗胺注射液(370 mg/mL)。图像数据采集回顾性心电门控技术，单次呼吸末屏气扫描，采用心动周期内管电流自动调节模式以减少放射剂量。图像采集后进行三维重建，将原始图像重建成10个时像(5%～95%)，获取左心房与左心耳3D图像。用切割工具在左心耳与左心房转折处将左心房与左心耳分离，采用Intuition平台软件通过Simpson法测量左心耳容积[11]。一般资料：收集患者年龄、性别、高血压、糖尿病、TIA/脑卒中、高血脂、饮酒等一般资料。

2 结果

阵发性房颤组、非阵发性房颤组左心耳容积分别为(7.0±2.7)、(4.2±1.3)mL，两组比较，P<0.05。阵发性房颤组男30例、女15例，年龄(70.3±7.8)岁，高血压24例、糖尿病25例、TIA/脑卒中4例、高血脂20例，饮酒4例；非阵发性房颤组男37例、女32例，年龄(69.6±11.2)岁，高血压39例、糖尿病44例、TIA/脑卒中6例、高血脂29例，饮酒5例；两组比较，P均<0.05。将左心耳容积、年龄、性别、合并疾病、饮酒等纳入多因素二元Logistics回归分析，结果显示左心耳容积为急性缺血性脑卒中后并发阵发性房颤的独立危险因素(详见表1)。

表1 急性缺血性脑卒中后并发阵发性房颤的多因素分析结果

左心耳容积>5.25 mL时对急性缺血性脑卒中后阵发性房颤的预测价值最高(曲线下面积为0.825)，灵敏度和特异度分别为66.7%和85.7%(详见图1)。

图1 左心耳容积积预测卒中后阵发性房颤的ROC曲线

3 讨论

急性缺血性脑卒中是严重危重人类的疾病之一，其具有较高的致死率和致残率[1]。房颤是一种常见的心律失常，其主要并发症为脑卒中，可使缺血性脑卒中的风险增加5倍[12]。持续性房颤引起的脑卒中容易诊断，但阵发性房颤引起的脑卒中多为隐源性脑卒中，只有卒中后进行长时间的心电监护才能发现脑卒中病因[13]。常规12导联心电图诊断卒中后阵发性房颤的准确率较低。而持续的心电监护虽可提高房颤的诊断率，但会给患者增加不必要的恐慌，且未经过系统培训或自动房颤报警的心电监护对于卒中后阵发性房颤的诊断价值仍然偏低。动态心电图是目前诊断卒中后阵发性房颤最常用的方法。24 h长程心电图检测急性缺血性脑卒中/TIA后房颤的发生率2%～6%，延长心电监测时间的可以进一步提高房颤检出率[14]。Roche等[15]研究也证明，将脑卒中后心电监测时间从24 h提高72 h，房颤的检出率也从1.2%提高到6.1%。但该监测方法的缺点在于受检患者的依从性差，因此未能在临床广泛开展。一些血清学标志物BNP、NT-proBNP、肌酐、肌钙蛋白、D-二聚体等一度成为人们研究预测卒中后阵发性房颤的热点，但最终证明这些生物标记物诊断准确率较低。

既往研究[16]已经证实，左心房结构重构是房颤发生的独立危险因素，且左心房大小与房颤导管消融术后复发密切相关。左心耳是左心房的附属物，其结构较左心房更加复杂，左心耳不仅是房颤患者血栓形成的主要部位，也是引起和维持房性心律失常的关键区域[17]。原因在于，左心耳内广泛分布的梳状肌以及排列方向不同的肌束容积延缓和阻止电信号传导，从而导致心律失常的发生。郑桂安等[11]使用心脏CT测量左心耳体积，发现左心耳体积大的房颤患者射频消融术后房颤复发率更高。然而，左心耳容积与卒中后阵发性房颤的研究较少。Tanaka等[9]前瞻性纳入102例急性缺血性脑卒中/TIA患者，通过使用实时三维经食管超声心动图测量左心耳收缩末期容积和舒张末期容积，证实左心耳容积可以预测卒中后阵发性房颤的发生。Chen等[18]也证实，实时三维经食管超声心动图测量左心耳容积，有助于预测卒中后阵发性房颤的发生。既往研究显示，心脏多排CT测量左心耳体积较准确，且重复性强[19,20]。本研究结果显示，左心耳容积可以预测急性期缺血性脑卒中后阵发性房颤的发生，左心耳容积>5.25 mL时预测卒中后阵发性房颤的价值最高，灵敏度和特异度分别为66.7%和85.7%。提示左心耳容积是急性缺血性脑卒中后并发阵发性房颤的独立危险因素，其可以预测卒中后阵发性房颤的发生。

本研究存在一定局限性：①本研究为单中心回顾性研究，样本量小，还需扩大样本量进行进行进一步研究;②理论上CT重建的时相越多，最大左心耳容积选择越准确。本研究仅重建了10个时相的左心耳，最大左心耳容积选择可能不太准确，若增加观察时象，左心耳最大容积更接近真实值;③本研究纳入的卒中患者仅进行了24 h的动态心电图监测，可能漏诊部分患者卒中后阵发性房颤。