编织深筋膜法改良重建环状韧带治疗成人孟氏骨折

祁义民，曾逸文，赵磊，喻忠，王强，隋吉生，梁斌，蒋纯志

(1.南京医科大学，江苏 南京 211166；2.南京医科大学附属南京医院骨科，江苏 南京 210006)

孟氏骨折(Monteggia骨折)是指尺骨近端1/3骨折合并桡骨小头脱位，占前臂骨折的1%～2%[1]。临床上任何年龄段都可能发生，但以儿童患者多见，约占儿童肘部损伤的2%[2]。儿童孟氏骨折的临床研究较多，而成人的相关研究较少[3]，且其治疗方法目前仍存在较大争议，治疗原则尚未得到统一，尤其是对于桡骨小头脱位是否需要切开复位进行环状韧带修复或重建争议较大的患者[4]。环状韧带是上尺桡关节稳定的重要结构，桡侧副韧带部分纤维也止于环状韧带，环状韧带的损伤会引起桡侧副韧带的撕裂，从而导致肘关节后外侧旋转不稳定，因此环状韧带对维持肘关节稳定起到重要作用[5]，而且可以避免术后桡骨小头再脱位的发生。目前对于环状韧带的重建方法及材料也存在不同争议，对于其重建的材料临床上的选择一般有自体肌腱(掌长肌腱、肱三头肌肌腱等)、阔筋膜和前臂深筋膜等[6]。本研究回顾性分析我院自2012年8月至2015年8月，采用编织缝合深筋膜法改良重建环状韧带治疗成人孟氏骨折33例，随访疗效满意，现将改良手术方法及随访疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例成人新鲜孟氏骨折患者，其中男19例，女14例；年龄23～58岁，平均40.1岁；右侧19例，左侧14例。孟氏骨折Bado分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。受伤原因：车祸伤14例，平地行走摔伤4例，高处坠落伤9例，下楼摔伤6例。受伤机制：低能量损伤10例，高能量损伤23例；合并桡神经损伤2例，脊柱骨折2例，下肢骨折3例，脾破裂损伤1例，颅脑损伤2例；切开复位重建环状韧带同时有5例行外侧副韧带修补。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)手法复位失败的成人新鲜孟氏骨折；b)术中探查环状韧带严重损伤无法直接修补缝合者。排除标准：a)陈旧性孟氏骨折；b)肘关节“恐怖三联征”损伤；c)合并严重内科基础疾病不能耐受手术的患者。

1.3 手术方法 手术体位为仰卧位，臂丛麻醉，上肢气囊带驱血处理。手术入路为肘后Boyd切口入路，起自肱骨外髁上方，经肱桡关节斜向尺骨嵴，沿尺骨嵴延伸至尺骨骨折端以远处，长8～10 cm。首先，暴露尺骨鹰嘴、尺骨背侧缘，解决尺骨骨折。在复位尺骨骨折时应尽可能少的剥离尺骨骨膜，以保留骨折断端的血液供给，选择尺骨解剖锁定钢板，骨折断端最近的2个螺钉，一般按照一端锁定钉固定，一端滑动孔普通皮质骨螺钉固定。或者骨折断端2个螺钉全部为滑动孔皮质骨螺钉进行加压固定，务必使尺骨骨折达到解剖复位。固定完尺骨后试行手法复位脱位桡骨小头，并行C型臂下投照，若桡骨小头未复位或者处于半脱位状态，则行桡骨小头切开探查复位。从尺侧伸腕肌间隙和肘后肌进入，露出旋后肌，切开部分关节囊和骨膜，因为桡神经深支从旋后肌中穿行，防止其损伤，手术中应在紧贴骨膜下和关节内剥离。显露肱骨小头、尺骨桡切迹和桡骨小头。术中部分切开后方关节囊，见环状韧带破裂无法修复，破裂的环状韧带嵌顿在肱桡关节之间，同时予以清除卡压在肱桡关节及上尺桡关节间的破裂环状韧带及关节囊组织，旋转桡骨小头进行复位，复位成功后不能持续维持。在骨折断端周围就近切取一深筋膜骨膜条(0.8 cm×10.0 cm)，保留深筋膜条蒂部于尺骨鹰嘴的背外侧，并用Ethibond 2号W4843不可吸收线编织缝合深筋膜骨膜条(见图1)。于尺骨桡切迹稍下方钻孔，制备形成合适大小的界面螺钉孔洞，并用W4843线针尾经孔洞从后向前带出编织缝合后的筋膜条，绕过桡骨颈，拉紧筋膜条，松紧度以不影响桡骨头旋转且不能滑出为宜，并在钻孔处拧入1枚界面可吸收螺钉(6 mm×20 mm)挤压固定筋膜条另一端于尺骨骨隧道孔洞(见图2)，接着再次将两端缝线于蒂部打结固定，最后修补关节囊，冲洗伤口，逐层缝合，放置1根皮片引流。术前桡神经损伤的患者考虑桡骨小头脱位牵拉所致，术中没有进行探查。关闭切口包扎伤口。出院后用长臂石膏托将肘关节前臂中立位于90°(Ⅲ型固定于130°)固定4周，并于4周后拆除石膏并开始适当的肘关节功能锻炼。

1.4 临床评估 术后根据影像学资料及改良Broberg-Morrey肘关节功能评分系统评估复位情况及近、远期疗效。桡骨小头复位标准为肘关节任何位置投射下，桡骨小头纵轴延长线总是通过肱骨小头中央，反之则为桡骨小头半脱位或脱位[7]。肘关节功能主要依据改良Broberg-Morrey肘关节功能评分系统评估，其评定标准为：<60分为差，60～79分为可，80～94分为良，≥95分为优。

2 结 果

术中未见可吸收界面螺钉固定松动及碎裂，33例均获随访，随访时间2～4年，平均2.7年。术后3d复查肘关节X线提示脱位的桡骨小头均得到完全复位。所有病例骨折均愈合良好，愈合平均时间(3.2±0.5)个月。随访期间未出现内植物失败、骨折延迟愈合或不愈合、桡骨头再脱位、桡骨头缺血性坏死、桡骨头变细、异位骨化等相关并发症。术前桡神经损伤的2例，考虑桡骨小头脱位牵拉所致，手术当中没有进行探查，术后予以营养神经药物、功能锻炼，分别于术后11周和术后12周恢复。术后2周出现1例局部伤口感染患者，局部红肿热痛，伤口有少量分泌物渗出，予以勤换药，局部庆大霉素冲洗，并口服抗生素1周，2周后感染症状控制。3个月时改良Broberg-Morrey肘关节评分平均(90.2±8.6)分，其中优18例，良12例，可2例，差1例，优良率为90.9%；末次随访时改良Broberg-Morrey肘关节评分平均(93.9±5.7)分，其中优26例，良6例，可1例，优良率97.0%。其中3个月随访时出现1例评分等级差的病例，评分为58.0分，该患者肘关节旋转功能受限，告知患者康复科加强康复锻炼，末次随访时评分70.7分，评分等级为可，旋转功能稍有改善。

图1 W4843线编织缝合深筋膜条重建环状韧带大体照

图2 可吸收界面螺钉挤压固定深筋膜条大体照

3 讨 论

目前孟氏骨折的治疗尚无统一的金标准，但无论采取哪一种治疗方法，其治疗均需坚持以下原则：坚强复位固定尺骨骨折以恢复尺骨的正常解剖长度，在此基础上复位脱位的桡骨小头。而且，尽可能地恢复前臂的旋转功能也是孟氏骨折一个重要的治疗目标[1]。成人孟氏骨折患者在闭合复位尺骨骨折及桡骨小头脱位后，经常会出现尺骨骨折端的成角或短缩以及桡骨小头再脱位的情况，而且要达到尺骨的解剖复位往往需要手术进行治疗[8-10]。

手术中随着尺骨骨折成角的纠正、尺骨长度的恢复，脱位的桡骨小头通常能够自动复位，但部分环状韧带卡在肱桡关节间隙不能自动复位[11]。本研究中33例急性孟氏骨折患者术中完成尺骨骨折的复位固定后，脱位桡骨小头无法自动复位或桡骨小头大都处于半脱位状态。切开后发现，环状韧带已完全破裂并且无法修补，环状韧带嵌顿在肱桡关节之间，此时破裂变形的环状韧带阻碍桡骨头的完全复位，因此切开重建环状韧带对于桡骨小头的复位及防止再脱位起到关键作用。有研究表明，切开重建环状韧带不仅可以有效恢复肱桡关节的正常解剖结构，而且也可以降低术后发生桡骨小头再脱位的概率[12]。但重建环状韧带术后易出现肌肉和关节囊黏连、挛缩、关节僵硬等并发症，因此要尽可能早期进行功能锻炼[13]。由于本研究重建的环状韧带能够提供足够的强度，因此患者石膏外固定4周就开始功能锻炼，比一般文献要求6周开始功能锻炼早2周。本研究患者术后3个月肘关节功能较好，改良Broberg-Morrey肘关节平均评分的优良率为90.0%，末次随访时优良率为97.0%，术后随访过程中未见再脱位的病例。

目前，在临床上用于环状韧带的重建材料较多，如人工肌腱、肱三头肌肌腱、阔筋膜、前臂浅筋膜等。如果采用前臂浅筋膜，常存在筋膜强度不够、术后容易出现再脱位的风险。尽管肱三头肌肌腱重建环状韧带已在临床得到普遍应用并且取得了不错的预后，但是获取自体材料的手术过程增加了手术时间及新的创伤，甚至会影响所取部位关节的功能[14-15]。阔筋膜的重建虽然强度高，但是部分病例会出现韧带环绕的桡骨颈变细的现象，且需要另作一切口，所取筋膜不存在血液供应，术后愈合时间长[16]。人工肌腱重建成本较高，不适宜在临床上大面积推广使用[17]。故选择一条既具有抗疲劳、耐磨损特性，又保持一定的张力、强度及血供，而且能够就近取材方便，不增加二次创伤的自体材料进行环状韧带重建就至关重要。笔者科室采用编织缝合深筋膜方法重建的环状韧带具有以下优点：a)重建后的环状韧带具有足够的强度。2号Ethibond W4843线可以提供的最大张力达245 N，而且其是不可吸收的，能在患者康复过程中提供持久的张力。有研究提示，2号Ethibond线在4圈时所承受拉力在750 N以上时才延长2 mm[18]，因此可以提供足够的张力满足术后功能锻炼。b)具有很好的耐磨损、抗疲劳特性。2号Ethibond缝线的抗拉强度大，不会对软组织造成切割作用，且稳定性好，不易出现疲劳现象[19]。术后4周去除石膏外固定，开始行肘关节功能锻炼，因其是不可吸收线可以提供坚强的力度满足其功能锻炼。c)用Ethibond W4843线编织缝合后，克服了一般带蒂深筋膜重建环状韧带易与关节囊形成瘢痕黏连的特点，从而减少前臂旋转运动受限；d)取尺骨带蒂深筋膜条作为重建材料，在同一切口内取材使得操作方便，而且所取深筋膜条有血供，术后出现溶解、萎缩的概率小，更有利于愈合。e)对于一些尺骨粉碎骨折或斜行骨折导致筋膜条不完整或长度不足10 cm无法重建的病例，用W4843线予以编织缝合既可以加强其张力、强度，又可以延长其长度适合其重建。f)本研究改良重建环状韧带方法是在尺骨桡切迹下方骨隧道处穿过重建的环状韧带，因此符合环状韧带的原始解剖位置。环状韧带的固定首先通过界面螺钉固定，再于蒂部打结双重牢靠固定。

可吸收界面螺钉的固定是将移植物挤压直接固定于骨隧道内，这样固定点更贴近于环状韧带的解剖止点，是一种解剖学固定。而且它是一种直接固定，有别于在附着点外的重叠缝合固定。有研究者认为初期牢靠安全的固定是环状韧带重建成功的关键要素之一，重建后早期最薄弱的因素是环状韧带固定部位的选择而非移植物组织本身[20]。可吸收界面螺钉是由多聚乳酸有机高分子聚合物材料组成的，其在体内可通过分解排除体外，对人体无毒副作用。它植入人体后早期可出现部分膨胀现象，从而形成自动加压的作用，后期螺钉开始逐渐降解，但初始3个月内固定强度不受影响。有研究认为界面可吸收螺钉的固定强度最大可达到410 N，对于早期肘关节的功能锻炼，这一固定移植物的强度完全可以满足早期功能锻炼[21]。可吸收界面螺钉3个月后开始降解，降解时大量排列整齐的纵向纤维组织填满于孔洞，随着纤维组织的降解吸收而出现空隙，接着松质骨爬行替代闭合孔洞，使重建的环状韧带更加牢靠锚定在尺骨上[22]。此外，可吸收界面螺钉具备较好的生物相容性，对重建后的环状韧带的组织学转归没有影响[23]。然而可吸收界面螺钉的粗细、长度选择很重要，应由所重建环状韧带的宽度和厚度决定。本文所选可吸收界面螺钉规格为6 mm×20 mm，因为改良重建环状韧带是条状不是圆柱体，尽管其宽度为8 mm，也有相当空隙便于螺钉挤压固定。但是不能选过粗的可吸收界面螺钉，太粗螺钉在拧入过程中会对韧带有切割伤作用，甚至会引起骨隧道的塌陷和可吸收螺钉本身的碎裂。但也不能选择太细的螺钉，这样固定强度不够。因此应根据情况选择各种规格(7 mm×25 mm，8 mm×25 mm，9 mm×25 mm)的螺钉，与改良韧带宽度、厚度、隧道孔隙相匹配，从而达到良好的固定。

环状韧带重建手术相对复杂，也会有相应的并发症出现。较易出现问题的是前臂旋转和肘关节屈伸功能受限，尤其是伸直和旋后功能。影响前臂旋转功能的因素：a)上尺桡关节分离过多，造成术后尺桡关节之间瘢痕化；b)改良后的环状韧带固定过紧。本研究出现1例旋转功能受限，可能与环状韧带过紧有关，患者身材高大，桡骨颈相应较粗，当时取材按一般10 cm取的筋膜条，长度上较短，取11～12 cm为宜。患者3个月随访时旋前活动度30°，旋后活动度30°，告知患者康复科功能锻炼，末次随访时患者旋前活动度35°，旋后活动度40°，患者屈伸功能不受限，基本正常生活不受限。对于选取深筋膜条长度应因人而异，重建的环状韧带松紧适宜。

本研究的局限性：a)观察随访的病例数偏少，且均为本院患者，存在一定的选择性偏移，可能对结果产生一定影响。b)随访时间不足够长，对并发症结果的可靠性有一定影响。例如桡骨头有无变细，有无可吸收螺钉固定失败早期溶解，是否存在尺桡骨融合、异位骨化等有待进一步观察。c)本研究是一个回顾性研究，研究结果还需要进一步进行生物力学相关测试并行随机对照前瞻性研究验证。

综上所述，用Ethibond W4843线编织缝合环状韧带并用可吸收界面螺钉固定环状韧带，这一改良方法重建环状韧带，治疗成人孟氏骨折效果好，有利于维持肱桡、尺桡关节对合关系。结合早期功能锻炼，可以最大程度地恢复肘关节功能，而且术后不良反应较少，适合临床推行使用，是一种不错的治疗选择。