痉挛性脑瘫髋关节发育不良针对性康复疗效分析

盛春勇，王加宽，王玉欢，陈智博，李俊

(1.扬州市妇幼保健院小儿骨科，江苏 扬州 225002；2.扬州大学医学院附属医院，江苏 扬州 225002)

髋关节发育不良[1](developmental dysplasia of the hip，DDH)是指在患儿生长发育过程中出现一系列髋臼和股骨近端畸形以及头臼相互关系异常的一组病变，包括髋臼发育不良，髋关节半脱位、脱位。脑性瘫痪(简称脑瘫)[2-3]，是指从出生后1个月内脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势各运动功能障碍为主的综合征，患病率为0.1%～0.5%，主要表现为生长发育迟缓，上运动神经元瘫痪及姿势异常，可伴有不同程度的智力障碍，属于一种致残率比较高的非进行性脑损伤综合征。但此带来的肌肉骨骼系统的损害却是进行性的，由于髋关节周围的肌群肌张力持续增高，肌力不均衡，这种肌肉骨骼系统的损害导致患儿髋关节发展成为半脱位，最后具有疼痛性的全脱位[4]。常规的康复训练方法对于改善脑瘫肢体功能障碍有一定效果，但不能针对性干预髋关节发育不良进程，降低髋关节脱位风险。本文通过选择2015年1月至2017年1月我院康复科就诊并治疗的痉挛性脑瘫60例患者，在脑瘫基础康复训练外增加针对性髋关节康复训练，复查骨盆X线正位片比较髋关节股骨头外移百分比(migration percentage，MP)的转变情况，探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准[5-6]：a)年龄<14岁；b)首诊患者，未在其他医院接受过康复治疗，性别不限；c)参照全国小儿脑瘫全国会议制定的诊断标准，为单纯痉挛性瘫痪。d)患儿家长均签署知情同意书。排除标准：a)首诊已有髋关节完全脱位或半脱位(MP值为3、4级)；b)非单纯痉挛性脑瘫；c)粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)为Ⅳ或Ⅴ级[7]；d)不配合康复训练。

共纳入患者60例，其中观察组28例，对照组32例。两组一般资料、GMFCS分级、脑瘫类型对比，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

康复训练由同一组人员完成，所有康复医师均接受标准化培训并考核合格，两组病例均随机分配康复医师。对照组根据脑瘫患儿个体化差异采取相应康复科正规的康复方案[8]，如神经发育疗法(Bobath法、Vojta法)、引导式教育疗法及传统针灸按摩等。观察组在对照组康复治疗方案的基础上根据个体化差异，增加髋关节周围屈曲肌、内旋肌及内收肌的牵拉训练，以调整其肌张力；同时加强臀中肌外展和伸展、髋外旋肌群的肌力训练方案；两组训练均为每日1次，每次半小时，为期1年(周日及节假日除外)。

表1 患者一般情况及GMFCS比较

1.2 观测方法 在标准骨盆片上，通过两髋臼内下缘顶点作一连线(H)，并以髋臼外上缘作一垂直(P)，P线外侧股骨头部分(a)与P线两侧全部股骨头部分(b)的比值乘以100%就是股骨头偏移百分比(MP值)，MP<25%为1级(正常)，25%≤MP<33%为2级(风险)，33%≤MP<50%为3级(半脱位)，MP≥50%为4级(全脱位)(见图1)。测量在ROGAN Delft View Pro-X软件上进行，以mm为测量单位，比值取小数点后两位，两名医生分别测量，以两人测量结果差值与均值的比值作为误差率，误差率若<3%，则取其均值为最终值，误差率若>3%，则重新测量，直至误差率控制在3%以内[9-10]。

图1 观测方法示意图

1.3 评估方式 两组开始复康复训练前，分别摄X线片测量MP值，分组分别按要求进行规范康复训练。两组康复训练均满1年，再次摄片测量MP值，通过比较MP值改变情况进行疗效评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料比较使用χ2检验，符合正态分布的计量资料组间对比采用独立样本t检验，干预前后对比采用配对样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

康复前两组MP值无统计学差异(P>0.05)，康复1年后观察组MP值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组康复1年后的MP值比康复前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组康复1年后的MP值与康复前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

观察组典型病例为一2岁男性患者，康复前MP值为左27.48%，右26.35%(见图2)，康复后MP值为左20.72%，右18.53%(见图3)。对照组典型病例为一3岁女性患者，康复前MP值为左24.95%，右25.28%(见图4)，康复后MP值为左28.84% 右27.52%(见图5)。

表2 康复治疗前后观察组与对照组MP值比较(%)

图3 康复后X线片示MP值为左20.72%，右18.53%

图4 康复前X线片示MP值为左24.95%，右25.28%

图5 康复后X线片示MP值为左28.84%，右27.52%

3 讨 论

脑瘫患儿由于脑的非进行性病变，形成永久的但可以变化的运动和姿势异常，随着成长而发生关节挛缩变形，其中髋关节发育不良发生率较高，痉挛性脑瘫患儿髋关节发育不良最高。痉挛性脑瘫患儿髋关节发育不良的治疗方式是一个不断演变且具有挑战性的临床问题，与单纯的髋关节发育不良不同，由于髋关节周围的屈曲、内收、内旋肌痉挛，肌张力高于髋关节的伸展、外展、外旋肌的肌张力，引起髋关节的屈曲内收内旋，从而出现股骨头的外移，内收肌的强力牵拉又影响外展肌的发育，外展肌对大转子刺激下降，影响大转子的正常发育，股骨颈内倾形成欠佳导致股骨颈的外翻，由于股骨头的外移和股骨颈的外翻，髋臼对股骨头的覆盖不够，髋臼因异常的应力出现发育不良。因此，由于肌张力的异常、发育迟缓、缺少自身重力及运动的机械刺激，出现髋关节的脱位和半脱位[11]。

髋关节的正常外形有赖于周围肌肉力量的均衡。及时、正规、长期的康复训练是脑瘫的最主要治疗方法，康复治疗可以提高脑瘫患儿的运动功能，提高其生活处理能力，最大限度地提高其生存质量。不管是可步行或行走受限的脑瘫患儿，临床医师的共同目标是维持其髋关节的正常解剖及功能，减少髋关节脱位而导致的长期严重后遗症。降低发生率的唯一途径是定期进行X线片检查和早期干预进行康复训练，这对防治髋关节脱位具有极其重要的意义[12]。尚未脱位患儿可通过维持髋关节周围肌肉力量的均衡性，阻止进行性的髋关节脱位，保守治疗仍常为首选。Macias等[13]采取髋关节外展站立训练的方法对26例GMFCS Ⅲ级的脑瘫患儿进行了对比干预研究，结果发现采用髋关节外展站立训练的保守方法可以降低脑瘫患儿髋关节半脱位的风险，并改善其行走功能。本研究通过对比发现，观察组在脑瘫患儿常规康复及基础上，采取个性化且有针对性的髋关节康复训练治疗，即通过个性化增加屈曲肌、内旋肌、内收肌的牵拉训练，调整其肌张力，同时加强臀中肌等外展和伸展、髋外旋肌群的肌力训练等方法，尽可能维持髋关节周围肌力量的均衡，通过两组MP值的变化幅度的比较，发现观察组MP值较对照组MP值康复治疗前明显减小，说明经过针对性髋关节康复训练的脑瘫患儿髋关节外移造成髋关节半脱位或者脱位的的可能性减小，能更好的降低髋关节发育不良的发生。因此，针对性髋关节康复训练能更好的降低脑瘫患儿髋关节脱位的风险。