锁定钢板联合缝合锚钉治疗老年复杂肱骨近端骨折

洪石，吴征杰，陈元荣，陈小康，彭博

(1.广州中医药大学研究生院，广东 广州 510000；2.佛山市中医院创伤骨科，广东 佛山 528000)

肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折之一，在65岁以上患者中占全身骨折的第三位，在上肢骨折中仅次于桡骨远端骨折位列第二[1]。不同于青壮年，肱骨近端骨折的发生通常与老年患者的骨质疏松密切相关，较轻的暴力就可造成明显移位或者粉碎性骨折[2]。无移位或者轻度移位通过保守治疗加功能锻炼便可取得良好效果，但对于外科颈合并肱骨大、小结节甚至肱骨头骨折的Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，因其创伤重、骨折类型复杂，手术治疗已成为共识。随着锁定钢板等新型内植物的出现，也大大提高了骨质疏松患者行手术内固定的效果。我院创伤骨科于2015年3月至2017年5月间采用锁定钢板联合缝合锚钉治疗老年复杂肱骨近端骨折取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共67例，男24例，女43例；年龄60～91岁，平均70.8岁；受伤原因：跌倒伤41例，车祸伤18例，高处坠落8例。根据Neer分型，Ⅲ型48例，3例合并肱骨头脱位；Ⅳ型19例，5例合并有肱骨头脱位。左侧29例，右侧38例，入院至手术时间3～8 d，平均4.8 d，MRI提示不同程度肩袖损伤者49例，无合并血管神经损伤及其他骨折。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：新鲜闭合性骨折，年龄大于60岁，男女不限，X线片、CT、MRI确定骨折分型为Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，合并或不合并肩袖损伤。排除标准：合并颅脑、脊髓损伤或其他部位骨折，合并血管神经损伤者，合并严重内科疾患无法手术者，开放性肱骨近端骨折。

1.3 手术方法 患者麻醉后取沙滩椅位，沿三角肌胸大肌间沟作一长约10～15 cm的弧形切口，辨明头静脉走行，于稍外侧处钝性分离出少量肌纤维保护头静脉并拉向内侧，三角肌牵向外侧。切开前方关节囊暴露骨折端，用骨膜剥离器缓缓撬拨脱位塌陷的肱骨头，复位时避免大面积分离关节囊及周围组织使肱骨头完全游离。以结节间沟作为标志复位大小结节，此处应注意轻柔剥离以保护旋肱前动脉前外侧分支，复位后克氏针临时固定各骨块。C型臂透视下确认位置满意，分别于大结节下方拧入2枚Twin Fix Ti3.5带线缝合锚钉，将双股缝线穿过大、小结节肌腱-骨面交界处，此时可获得较大拉力，交叉缝合后收紧打结，同时修补撕裂的肩袖。选择合适的肱骨近端锁定钢板，将缝线穿过钢板微孔，钢板置于大结节顶端下方1.5 cm、距结节间沟0.5 cm左右[3]，避免因位置过高造成肩峰下撞击。先将肱骨近端螺钉全部置入，然后再拧紧远端拉力钉和其他锁定螺钉，这样可以借助钢板纠正侧方移位，拧入螺钉的过程，助手始终拉紧缝线以防止大结节回缩。尽量保证近端螺钉尖位于肱骨头软骨下骨5～10 mm，此位置可以使螺钉获得最佳把持力并防止螺钉穿出肱骨头[4]。最后将缝线收紧打结，检查肩关节功能及骨折端稳定性，冲洗缝合术口，负压引流。

1.4 术后处理 术后抗生素常规抗感染，术后1～2 d拔除引流管，第1天即开始腕、肘关节主动活动，术后1周即开始肩关节钟摆样运动以及被动前屈内外旋，2周即开始主动肩关节前屈外展运动。

1.5 统计方法 采用SPSS 25分析不同分型患者并发症情况，数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均得到10～25个月(平均16.4个月)的随访，随访方式采用定期复查X线片、临床查体、记录并发症情况以及填写肩关节Neer评分[5]表评价患者功能情况。Neer评分包括疼痛35分，功能30分，运动范围25分，解剖结构10分，共计100分。其中，评分>90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差。

2.1 功能情况 本组患者Neer评分平均得分(83.9±8.9)分，优30例，良26例，中5例，差6例，总优良率达83.6%。其中Ⅲ型平均得分(85.7±6.4)分，优27例，良16例，中4例，差1例，优良率为89.6%；Ⅳ型评分(75.7±11.4)分，优3例，良10例，中1例，差5例，优良率为68.4%。

2.2 并发症情况 所有患者均骨性愈合，未发生内固定断裂情况，共5例出现肱骨头坏死(有4例术前合并肱骨头脱位，其中1例同时伴肩关节周围异位骨化)；3例螺钉穿出关节，患者出现不同程度肩关节疼痛，拆除内固定后症状好转；2例患者内翻畸形；1例部分螺钉松动，发生在术后第5个月内，经合理制动后得到愈合。我们对比相同治疗方式下Ⅲ、Ⅳ型骨折的并发症发生情况，结果P<0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 患者并发症情况

2.3 典型病例 63岁男性患者，因摔伤致右肩关节肿痛、活动受限11 h入院，入院后结合患者X线片、CT诊断为肱骨近端骨折Neer Ⅲ型，2016年8月13日在我院臂丛神经阻滞麻醉下行骨折切开复位锁定钢板联合缝合锚钉内固定术，术后4个月骨折愈合，术后1年肩关节前屈上举0°～170°，外展0°～90°，无相关并发症发生，手术前后影像资料见图1～2。

3 讨 论

复杂肱骨近端骨折通常指Neer分型的三、四部分骨折，因其骨折类型复杂、合并有肩袖损伤或肱骨头血运的破坏使得治疗较为棘手。而老年患者除此之外还伴有不同程度骨质疏松，其肩袖损伤的发生率也随年龄的增大而增加[6]。传统内固定器材(“T”型钢板、管形钢板、三叶草钢板等)虽然可获得一定的固定强度，但存在诸如肩峰下撞击、软组织剥离范围大，进一步损伤肩袖、螺钉松动、骨折再移位等问题。

图1 术前正位X线片示肱骨近端粉碎 图2 术后1年复查骨折愈合内固定位置良好

通常，老年患者的复杂类型肱骨近端骨折会采用肩关节置换术，而锁定钢板等新型内植物的出现不仅弥补了传统钢板的不足，也降低了肩关节置换的使用率[7]。

锁定钢板的优势在于螺钉与钢板是一个整体，类似一个内固定支架，近端多个交叉螺钉具有很好的抗拔出作用，对老年伴骨质疏松患者疗效显著。Lill等[8]使用传统“T”型钢板与锁定钢板行持续负荷下的静力实验，结果锁定钢板组的固定强度丢失小，在骨质疏松组的标本中固定效果明显优于传统钢板组。Lungershausen等[9]证实，相比传统内固定方式，锁定钢板治疗肱骨近端骨折、尤其是三部分骨折的满意率明显更好。对比本组患者中仅1例四部分骨折脱位患者出现部分螺钉松动，其余患者均得到坚强内固定，说明锁定钢板在骨质疏松患者中可得到很好的把持力。此外，锁定钢板体积小，无需大面积剥离软组织；钢板与骨面不完全贴附，减小了对骨膜的破坏；其周边的缝合孔配合缝线还可进行肩袖修补或大、小结节的辅助固定等等。肱骨近端骨折的并发症除与内固定方式的选择、手术方式、术者经验有关外，还与骨折复杂程度密切相关，尤其在肱骨头坏死率方面，四部分骨折发生率很高。这也是诸多学者主张一期进行肩关节置换的原因之一。本组术者虽然尽量保护骨折端血运，但四部分骨折中仍有4例发生肱骨头坏死，发生率达21%，而三部分仅为2%。从总并发症情况来看，患者采用相同手术和内固定方式，但四部分骨折并发症发生率为36.8%，三部分为8.3%，两者对比有统计学意义。

除了骨性结构破坏严重外，肩袖的损伤也是导致患者肩关节功能障碍的一个重要因素，患者年龄越大，肩袖损伤发生率也越高。生物力学研究发现，肩袖最大收缩力约为340 N[10]，而锚钉抗拔出力为1 150 N，单根缝线的可承受拉力达到483 N[11]，足以对抗肩袖收缩力。通常，由于肩袖的牵拉，大结节会向上分离移位，而对肱骨头有一个内翻应力，造成肱骨头向内翻转，我们的做法是把锚钉置于撕脱的大结节骨块下方，在大结节骨面与肩袖交界处先交叉缝合，然后再修补损伤的肩袖，这样做的优点是可以帮助复位并固定大结节，尤其对于老年骨质疏松患者，单纯依靠螺钉固定大结节难以维持复位，本组患者并非全部合并肩袖损伤，也是因为利用锚钉辅助复位并固定大、小结节的作用。最后将缝线固定于钢板的缝合孔，进一步加强缝线对抗肩袖的内翻应力，相比传统的缝合丝线固定，这种固定方式更为牢靠，可以允许患者更早进行功能锻炼。

总之，锁定钢板可以为老年肱骨近端骨折患者提供较为牢靠的固定，而缝合锚钉除修补肩袖损伤外，对大、小结节复位的维持以及对抗肱骨头内翻也有重要作用，为早期的功能锻炼创造了条件，是一种有效的固定方式。