脆性髋部骨折患者的衰弱发生情况及其对关节功能和术后并发症的影响

谢云，罗典清，颜雪，袁怡婷，王丽梅

(1.德阳市人民医院，四川 德阳 618000；2.西宁市第一人民医院，青海 西宁 810000)

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[1]。既往研究表明，衰弱与肌肉质量和骨量下降相关[2-3]。因此，衰弱与运动系统疾病如肌少症、骨质疏松症等关系密切[4]。脆性髋部骨折是骨质疏松症的严重并发症，也是骨科常见病之一。最近国外一项研究证实，衰弱是髋部骨折的独立危险因素[5]。由于特殊的发病部位、发病群体和病理生理，髋部骨折的治疗、功能恢复和预后一直是骨科领域中的难题。近期Le Manach等[6]的研究表明，既使调整了年龄、性别和术前医疗状况，髋部骨折术后的院内死亡率和并发症风险仍显著高于行择期全髋关节置换术的患者。衰弱可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求，解释疾病预后[7]。目前国内有关衰弱与脆性髋部骨折的研究极少，本文以自2014年1月1日至2017年6月30日间入住我院的178例患者为研究对象，探讨衰弱对术后并发症和关节功能的影响，为进一步认识衰弱意义和制定相应护理策略提供一定的研究支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)年龄≥65岁；b)单侧脆性髋部骨折，即无明显外伤或者仅为轻微伤，如跌倒后导致的髋部骨折；c)行内固定术或髋关节置换术。排除标准：a)肿瘤、甲状旁腺功能亢进等引起的病理性骨折者；b)合并其他部位骨折需手术处理者、合并恶性肿瘤者；c)既往曾行对侧髋关节手术者；d)骨折前生活不能自理或有认知功能障碍者。研究经院伦理委员会批准，研究对象或其家属均知情同意。

选入的患者共178例，其中男64例，女114例；年龄65～96岁，平均年龄(76.9±6.8)岁。于出院前记录性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、合并症、骨折类型、美国麻醉学医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、麻醉方法、手术时机(早期手术、延期手术)、手术方式。其中受伤48 h内手术为早期手术，受伤48 h后手术为延迟手术。

1.2 衰弱评估和分组 手术前应用衰弱量表(the fatigue、resistance、ambulation、illnesses and loss of weight scale，FRAIL)完成衰弱评估。FRAIL量表由国际老年营养学会提出，包括5项：a)疲劳感；b)阻力感：上一层楼梯即感困难；c)自由活动下降：不能行走1个街区；d)多种疾病共存：≥5个；e)体重减轻：1年内体重下降>5.0%[1]。具备5条中3条及以上诊为衰弱。本研究82例为衰弱组，96例为无衰弱组(见表1)。

表1 无衰弱组和衰弱组的一般临床资料比较

1.3 术后并发症情况 出院前记录参与者的主要术后并发症，包括心血管疾病(急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、需药物治疗的心律失常)、新出现的肺部感染、急性呼吸衰竭、新发的脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染、应激性溃疡、电解质紊乱、压力性溃疡等。

1.4 术后关节功能评估 应用Harris髋关节功能评分量表进行关节功能评估，包括关节疼痛、功能、下肢畸形和髋关节活动度4项，总分100，分为4级：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差。

1.5 统计学方法 使用SPSS 16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数(%)表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验。应用单因素和多因素logistic回归分析术后并发症、髋关节功能与衰弱的关系。所有的检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

衰弱组有3例术后死亡，1例失访，1例拒绝参与评估；无衰弱组有1例术后死亡，2例失访。因此，术后3个月时衰弱组77例，无衰弱组93例。

2.1 衰弱对术后并发症的影响 有45例患者发生至少1个术后并发症。排在前三位的并发症分别为肺部感染(15例)、泌尿系感染(10例)、心血管并发症(6例)。衰弱组有28例(34.1%)出现并发症，无衰弱组有17例(17.7%)出现并发症，差异具有统计学意义(χ2=6.326，P=0.012)。单因素logistic回归分析显示，年龄、BMI、合并症、ASA分级和衰弱是影响术后并发症的危险因素；多因素logistic回归分析显示，合并症和衰弱是影响术后并发症的独立因素(见表2)。

2.2 衰弱对髋关节功能的影响 衰弱组有20例(26.0%)髋关节功能评为中差(<80分)，无衰弱组有10例(10.8%)评为中差，两组间差异有统计学意义(χ2=6.716，P=0.010)。单因素logistic回归分析显示，年龄、BMI、手术时机、手术方式和衰弱是影响髋关节功能的危险因素；多因素logistic回归分析显示，手术时机、手术方式和衰弱是影响髋关节功能的独立因素(见表3)。

表2 影响术后并发症的单因素和多因素logistic回归分析

表3 影响关节功能的单因素和多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 脆性髋部骨折患者是否衰弱基线特点差异 本研究发现，脆性髋部骨折患者衰弱组与无衰弱组年龄、BMI、合并症和ASA分级存在显著统计学差异。流行病学调查显示，随着年龄的增长衰弱的患病率升高，65～70岁老年群体的衰弱患病率为13%～24%，而80岁以上者的患病率50%以上[7]。进一步证实了本文衰弱与年龄相关的结论。衰弱本身的评估要点是体重下降[1]，可能与肌量减少有关[8]，因此本研究显示衰弱组BMI显著低于无衰弱组。另外，衰弱和多种共存病相互影响、相互促进[9]，本研究中衰弱组也表现为有更多的合并症，这也是其ASA分级更高的原因之一。

3.2 脆性髋部骨折衰弱患者对并发症的影响 术后并发症和髋关节功能受多种因素的影响。因此，为了探讨衰弱是否对参与者预后具有独立影响，本研究纳入了基础状态、麻醉方法和手术相关因素等多个变量。结果证实，在矫正了影响术后并发症的传统危险因素之后，衰弱仍是影响术后并发症的独立危险因素。国内李斌等[10]报道，衰弱的髋部骨折患者的术后并发症发生率较对照组明显升高，与本研究结果一致。国外Choi等[11]应用髋部多维衰弱评分作为评估工具分析衰弱对术后并发症的影响，也与本研究有相似的结果。

3.3 脆性髋部骨折衰弱患者对关节功能的影响 本研究同时证实，衰弱也是影响髋关节功能的独立危险因素。这是国内较早探讨衰弱与关节功能关系的研究，尚未见其他研究有报道。衰弱是一个老年综合征，涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统等[2]，能够综合反映机体的健康状态。而实际年龄不足以预测疾病预后或死亡，衰弱可以较单一因素更准确地判断和解释疾病预后、康复效果和生活质量的差异[7]。这可能是衰弱影响并发症和关节功能的重要原因。另外，衰弱、失能和多病共存三者关系密切、相互影响并伴有一定的重叠，表现为衰弱和多病共存可预测失能，失能可作为衰弱和多病共存的危险因素，而多病共存又可促使衰弱和失能进展[9]。三者错综复杂的关系可能会严重影响患者的诸多功能如早期活动，从而影响了髋关节功能的恢复，增加了与卧床相关的并发症。

3.4 脆性髋部骨折患者衰弱的早期预判价值 脆性髋部骨折给患者、家庭和社会造成沉重的负担。随着医疗技术的进步，改善预后的措施已不能仅仅从手术因素的角度来进行，需要一个综合的干预方案。重视术前评估对于早期识别预后不良患者、并采取针对性的干预措施具有重要意义。本研究已经证实，衰弱是影响术后并发症和关节功能的独立因素，因此，我们可以在术前预判有短期不良结局的高风险患者，并强调对这些患者进行更严格的围手术期护理。此外，老年综合评估是老年医学的核心，是衰弱老年人目标导向医疗的基础，具有相当强的临床优势[12]。老年综合评估对衰弱老人非常重要并可使其得到最大获益[1]。衰弱护理应以患者为中心，强调多学科团队合作，对衰弱老人行老年综合评估并在此基础上进行管理，可能会有助于改善老年髋部骨折的预后，这需要随机对照试验进一步证实，也是我们下一步临床护理工作和科研工作要完成的内容。

总之，本研究表明，衰弱对脆性髋部骨折的恢复有不良影响，术前衰弱评估对于识别高危患者、制定护理策略具有一定的指导意义。