干燥综合征患者生活质量影响因素的研究进展

杜明艳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 风湿免疫内科, 武汉, 430030)

干燥综合征(SS)又称自身免疫性外分泌腺体病，是一种以侵犯泪腺和唾液腺为主的自身免疫性疾病，其发病率为0.4%，其中约95%是女性。本病单独存在时称为原发性干燥综合征(pSS)，继发于其他自身免疫病时称为继发性干燥综合征(sSS)。原发性干燥综合征较继发性干燥综合征多见[1]。SS作为一种慢性系统性自身免疫性疾病，其本身的不适症状及由此带来的功能障碍、药物治疗的不良反应等，均会降低患者生活质量，导致心理状况发生改变。因此，SS会破坏患者健康相关的生活质量，影响患者的身体、心理和社会状态。本研究对SS患者的生活质量现状及影响因素进行综述，为针对SS患者生活质量的干预提供参考。

1 SS患者的总体生活质量现状

董庆等[2]采用SF-36为评价工具，将132例 SS患者与全国的常模进行比较，患者SF-36评分明显下降。徐志蓉等[3]研究了42例SS型干眼患者的生活质量，与正常人相比，其SF-36量表各维度积分均显著降低。土耳其学者Inal等[4]用SF-36和WHOQOL-BREF对107名女性SS患者[平均年龄(54.1±10.2)岁]和109名女性健康对照[平均年龄(53.4±10.9)岁]进行了健康相关的生活质量的评价，结果发现SS患者与健康对照相比，在SF-36除了“活力”以外的7个维度，和WHOQOL-BREF除了“环境”以外的3个维度，得分都有显著下降(P<0.05)。英国一项基于30家中心的大型队列研究[5]中，采用EQ-5D分析了注册的639例pSS患者的生活质量，报告“有问题”的比例在5个维度均高于英国普通人群的调查结果，分别为机动性42.2%、自我照顾16.7%、日常活动56.6%、疼痛/不适80.6%和焦虑抑郁49.4%(相应的比例在英国普通人群分别为5.4%、1.6% 、7.9%、30. 2%和15.7%)。639例患者的EQ-5D效用值平均0.62，低于普通人群0.86的平均值水平，提示患者总体生活质量低于普通人群。由此可见，干燥综合征患者的生活质量较正常人群相比有所下降。

2 干燥综合征患者生活质量的影响因素

干燥、疲劳和肌肉骨骼疼痛是SS的主要症状。SS患者疲劳、疼痛和抑郁的患病率远高于普通人群，而患者认为最需要改善的症状是干燥和疲劳。在用SF-36评价健康相关的生活质量的诸多研究中，发现健康相关的生活质量取决于许多不同的预测因子，疲劳是最主要的影响因素，其次是精神因素。英国的多中心注册研究[5]则发现，疼痛和抑郁是EuroQol 健康指数量表(EQ-5D)效用值最主要的决定因素，其他有明显影响的因素包括年龄、性别、体质量指数(BMI)，以及焦虑、疲劳、干燥症状。

2.1 疾病来源

部分研究报道sSS患者可能较pSS患者生活质量更差。McMillan等[6]通过调查中国南方人群SS患者口腔健康相关生活质量，发现26例pSS、25例sSS患者的SF-36量表评分均较对照组下降，2组之间无明显差异。但董庆等[2]的研究显示，sSS比pSS患者生活质量评分下降得更明显。Meijer等[7]进行了更大规模的调查，针对荷兰注册的235例SS患者，采用健康调查简表(SF-36)评分比较了pSS患者、sSS患者与正常人之间的生活质量、就业及残疾情况，结果SS患者生活质量明显下降，而sSS患者在生理功能、身体疼痛及总体健康3个维度的评分低于pSS患者，显示sSS患者的生活质量可能较pSS患者更差。

2.2 疾病活动度

英国的多中心研究[5]还意外发现，病情较为活动(IgG水平高、补体C3、C4水平低)的患者，效用值反而相对较高，即病情活动患者并未显示生活质量更低，研究者分析这可能与病情活动患者对生活质量的预期值下降有关。Cho等[8]在韩国的一项研究也对病情活动度的影响做出了分析，研究者对比了104 例女性SS患者与韩国女性的干眼患者，发现以EULARSS疾病活动度指数(ESSDAI)的测定的患者疾病活动度很低( ESSDAI平均值3.03)，但其SF-36的4个维度(身体疼痛、总体健康自评、活力和心理健康)较正常人群显著降低。这提示病情活动度不高的SS患者生活质量仍有明显下降，综上所述，SS患者无论病情活动度高低，总体生活质量较正常人下降。因此对SS患者治疗的目标应该包括患者生活质量的改善，而不应该仅仅局限于客观检查指标好转。

2.3 干燥症状

许多研究显示干燥症状直接影响患者的生活质量。Enger等[9]运用SF-36、口腔健康影响程度量表(OHIP)调查163例挪威女性pSS患者，发现口腔健康受损可明显影响pSS患者的生活质量。Stewart等[10]运用 SF-36、OHIP-49量表研究口腔干燥与生活质量之间的相关性，发现口腔干燥症状与患者的总体健康、社会功能负相关。Schiffman等[11]运用时间交换法评估干眼患者的生活质量，结果提示中、重度干眼对患者生活质量的影响与中重度心绞痛相当且大于髋关节骨折，提示干眼对患者生活质量造成的影响不容忽视。Miljanovic等[12]的调查显示，干眼患者的日常生活包括阅读、驾驶等方面受到了明显的干扰和损害。然而，Champey等[13]的研究并未发现干燥综合征所引起的干燥症状与生活质量相关。Belenguer等[14]应用SF-36量表调查110例pSS患者生活质量，结果显示干燥症状中仅阴道干燥(女性)可对生活质量产生明显影响。上述研究结果的不一致可能是由于采用不同的量表工具、样本的抽样误差及不同地区的文化差异所致。干燥症状是否与生活质量相关尚需要进一步的研究印证。

2.4 疲劳和疼痛对SS患者生活质量的影响

SS患者中约70%存在疲劳症状，普通人群中这一比例只有约20%，疲劳是SS患者生活质量下降的重要因素。疼痛是SS的常见症状，也是最影响患者生活质量的症状之一。国内董庆等[15]采用5种量表对135例患者进行调查得出56.1%的SS患者存在疲乏状况。Segal等[16]用6种量表全面比较277例SS干眼患者与606例正常人在整体生活质量、疼痛、疲劳、眼干、抑郁、认知能力这6个方面的差异，结果显示SS干眼患者在以上6个方面较正常人均有明显的损害。在Meijer等[7]的研究中，疲劳与SF-36的生理构成总分下降和心理构成总分下降都有关。Champey等[13]的研究也显示，疲劳和疼痛与pSS患者的生活质量和精神心理状态相关。在英国的多中心注册研究[5]中，sSS患者的EQ-5D效用值尤其与躯体疲劳疼痛抑郁和整体疾病负担(ESSPRI)密切相关(P<0.001)。

2.5 抑郁与焦虑对生活质量的影响

与类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)以及全人群比较，SS患者抑郁和焦虑的表现更为显著[17-18]。Inal等[4]运用HADS评价士耳其107例pSS患者的焦虑抑郁状态，发现焦虑患者WHOQOL-BREF在4个维度的得分均显著低于无焦虑患者,抑郁患者在心理健康社会关系和环境3个维度得分显著降低;焦虑与疲劳、关节炎显著相关，而抑郁只与疲劳显著相关,病程与焦虑抑郁均无关。国内刘兆祥等[19]、陈海支等[20]、崔贝贝等[21]及董庆等[2]各自的研究显示，SS患者较多出现焦虑和抑郁表现，许多患者在确诊前有精神科就诊住院的历史；焦虑主要表现为入睡困难、躯体疲劳、对未来感到担心等；抑郁情绪的产生可能与疾病本身的口干、眼干、关节痛等症状的影响有关，治疗的长期性及疗效不理想可能加剧不良情绪的产生，而家庭重担、经济压力及激素水平的改变等多重因素，以及患者的性格本身都可能与抑郁情绪的产生密切相关。值得注意的是，Epstein等[22]近来研究发现，在SS患者自评报告中，情感，认知和躯体功能方面有许多损害,经过年龄、性别、婚姻、智商、受教育水平、工作状态以及驱体和精神疾病史匹配后，患者组报告疲劳、躯体功能受损、抑郁和自主神经症状等方面均高于对照组，然而认知功能测量却显示他们与对照组的实际功能状态差则不大，这一结果的意义还有待于进一步研究。

2.6 纤维肌痛综合征对SS的影响

纤维肌痛综合征(FM)在文献中通常被认为是pSS的早期症状，患者可能先被诊断为FM然后再确诊pSS。Vitali 等[23]报道pSS中FM的发病率在44.55%，患病率47%。FM是一种以肌肉骨骼疼痛、慢性弥漫性和关节肌肉僵硬、疲劳睡眠和情感障碍为表现的风湿性疾病，经常与pSS、SLE、RA并发，成为这些疾病的混淆和加重因素。有报道认为RA有25%、SLE有30% 、pSS 有55%的患者合并FM[24-26]。Inal等[4]的研究中，继发性FM使得pSS患者WHOQOL-BREF量表的躯体健康得分显著下降，SF-36中生理功能、生理职能、情感职能、心理健康的得分也显著下降，显示合并FM与pSS患者生活质量下降相关。但在英国的多中心注册研究[5]中，639 例pSS患者中有8.7%合并FM,但合并FM的患者与不合并FM的患者效用值中位数相当，分别为0. 69(0.62～0.81)和0. 69(0. 59～0.80)；效用值较高(>0.5)的患者与效用值较低(<0.5)的患者，合开FM的比例也相近，分别为8.9%和7.7%，未发现合并FM对pSS患者质量调整寿命年(QALYs)的影响。

2.7 其他因素的影响

年龄、病程、合并症及社会经济状况等会对SS患者的生活质量产生影响。Belenguer等[14]的研究结果表明年龄与生理功能及躯体疼痛得分相关，系统累及尤其是肺间质纤维化等肺脏病变的患者生活质量更低。Meijier等[8]发现学历高的SS患者在生理功能和心理健康2个领域的得分高于学历低的患者，这可能与患者对疾病的认识及自我调节能力不同有关。英国的多中心注册研究[5]发现，除疼痛和抑郁是EQ-5D效用值最主要的决定因素以外，年龄、性别、BMI也有明显影响，甚至大于焦虑、疲劳、干燥症状对生活质量的影响。国内研究[2]显示SS患者的年龄与SF-36活力积分、心理健康积分呈负相关，病程与社会功能积分、躯体疼痛积分、活力积分呈负相关。挪威的一项注册研究[27]中，对有咳嗽或气短症状的SS患者进行高分辨CT(HRCT)和(或)肺功能(PFT)检查评价有无肺受累，结果显示, HRCT或PFT异常的患者(占22%)较没有肺受累的SS患者生活质量更低，表现在以年龄、性别和吸姻状态调整后的SF-36评分中生理职能显著下降(P=0.03)。Usmani等[28]对比28例pSS患者和18例健康对照，发现阻塞性睡眠呼吸困难(OSA)和低通气在pSS患者更常见，提示治疗OSA可能也是改善pSS患者生活质量的有用靶点。

3 小结

SS患者无论病情活动度高低，总体生活质量较正常人下降。疲劳为躯体功能和总体健康状况的主要影响因素，抑郁为精神状态的主要影响因素。SS患者的生理心理问题可导致其功能状态受损，进而影响其社会经济地位。因此，在临床药物治疗的同时,建议医护人员同时要关注SS患者的生活质量，将其纳入治疗目标，探讨更有效地提高患者生活质量的干预方法，保证患者身体、心理、社会均得到康复。