早产儿被动运动的研究进展

聂 玲, 沈 婷

(南京医科大学附属苏州医院 江苏省苏州市立医院 新生儿科, 江苏 苏州, 215000)

近年来，随着新生儿重症监护医学中各种生命支持技术的应用，早产儿的抢救成功率和存活率大幅提升。由于早产儿的组织器官结构和功能发育尚未成熟，导致其出生后生长发育水平较足月儿相对落后 ，而早产儿出生后的生长发育情况与后期的生存质量密切相关[1]。因此，如何促进早产儿生长发育、提高其生存质量逐渐成为现代医护人员关注的热点。现代NICU医护理念正从单纯救治的传统模式转向兼顾早期抢救与改善远期预后的新型模式[2]。目前除了提供早产儿科学合理的喂养方案外，早期干预对早产儿的生长发育也起到了较为积极的作用。被动运动是一种常见的早期干预方法，该运动是以新生儿四肢各关节为中心进行被动伸展和屈曲，操作简单易行。本文主要从被动运动实施的方法及其促进早产儿生长发育的相关研究予以分析和总结，以供早产儿临床护理参考、借鉴。

1 早产儿被动运动介绍

1.1 早产儿被动运动的可行性

1995年美国儿童运动学专家Moyer-Mileur[3]根据早产儿骨骼肌肉发育不良的特点提出了以上肢的腕、肘、肩关节和下肢的膝、踝、髋关节为中心被动伸展和屈曲的运动模式。Shaw等[4]对住院早产儿进行每天1次的被动运动，结果显示被动运动未增加早产儿唾液皮质醇水平及早产儿疼痛评分，可见其不会增加早产儿的应激水平。被动运动作为一种早期干预方法，对早产儿实施是安全可行的。

1.2 被动运动的护理

1.2.1 被动运动时间的选择： 早产儿接受被动运动应在两餐之间，操作者应掌握判断早产儿睡眠及觉醒状态的方法[5]，以早产儿清醒、舒适为宜，避免打扰早产儿睡眠。被动运动时间5～10 min/次，随着早产儿对被动运动的适应性的增加，时间可延长至15 min/次。

1.2.2 环境温度控制： 早产儿因自身体温中枢发育不完善等生理原因易出现低体温。研究[6]表明，仅通过调节环境温度、湿度来预防早产儿低体温的发生缺少足够的支持，还应结合其他保暖措施联合维持早产儿的舒适环境。因此在实施被动运动前，可先预热操作台，为早产儿穿戴帽子和薄衫，避免热量散失。

1.2.3 声音刺激： 早产儿实施被动运动时可播放舒缓的胎教音乐，声音分贝统一为40～60分贝，同时减少周围环境中噪音。危娟等[7]研究表明，早产儿在平和的声音中，听觉器官可将接受到的声音信号传递至外周神经，进而调节呼吸循环等系统，保持平稳安静状态。此外，舒缓的声音还可以营造轻松、愉快的氛围，从而减轻陌生操作带给早产儿的刺激，使早产儿情绪状态更稳定，安静时间增加[8]。除了使用温和平缓的音乐，也有研究[9-10]提示母亲的声音可以安慰早产儿，增加其安全感，减少哭吵等应激行为，安抚效果更好。

1.3 被动运动的实施者

Moyer-Mileur等[11]在其2008年的一项研究中将接受被动运动的33例早产儿分为3组，分别为母亲干预组、治疗师干预组和对照组，每组各11 例患儿，结果发现母亲通过培训，对早产儿实施被动运动的干预效果同治疗师一样。王艳等[12]研究发现接受过母婴之间互动交流的早产儿在矫正胎龄12个月时对母亲的应答能力明显增强。相关研究[13-14]也强调父母对早产儿干预的参与程度越高，干预效果越好。目前，有父母参与的家庭参与式护理模式也得到了更多NICU医护人员的推荐，其在促进早产儿生长发育、缓解父母焦虑，提高家长满意度等众多方面优于传统护理模式[15]。

1.4 早产儿被动运动实施方法

1.4.1 常规方法： 常规被动运动每周实施5 d，每天1次。具体步骤包括：①伸屈肘关节运动：操作者双手轻握住患儿的腕部，先将患儿两臂放置于身体两侧；向上弯曲一侧肘关节，还原；向上弯曲另一侧肘关节，还原。两侧重复5次。②旋转肩关节运动：操作者双手轻握住患儿的腕部，先将两臂放置于身体两侧；握住患儿的左手由逆时针旋转肩关节；轻握住患儿的右手由顺时针旋转肩关节。两侧重复5次。③伸屈踝关节运动：操作者一手轻握住患儿的一侧足踝骨，一手握住足前掌。先将患儿的足尖向上，屈曲踝关节，再将患儿的足尖向下，伸展踝关节；换另一侧肢体，做相同动作。两侧重复5次。④下肢伸屈运动：操作者双手轻握住患儿两侧膝关节下端。先屈曲患儿一侧膝关节，使膝部贴近腹部；缓慢伸直大腿；换另一侧，做相同动作。两侧重复5次。⑤下肢伸直上举运动：将患儿双下肢放平伸直，操作者两掌心向下，握住患儿双侧膝关节。先将双下肢伸直上举成90°，然后还原，重复5次。

1.4.2 被动运动结合改良式抚触： 首先进行改良式抚触：将早产儿予俯卧位抚触背部、臀部，更换卧位，予侧卧位抚触四肢，最后予仰卧位抚触头、胸、腹部。抚触结束后给予常规被动运动锻炼。如先将早产儿置于仰卧位，其腹部和四肢将有落空感，会导致其缺乏安全感而哭吵[16]。将早产儿先安置于俯卧位后再予仰卧位操作，由于早产儿已经适应俯卧位时的抚触，较少出现紧张哭闹和拥抱反射[17]，能够更好地配合被动运动。

1.4.3 注意事项： 锻炼过程需在早产儿达到肠内营养能量的总和≥110kCal/(kg·d)，并有充分的钙磷摄取时方能开始[3]。实施被动运动过程中应密切关注早产儿心率、呼吸、血氧饱和度的变化情况，一旦出现呼吸暂停、血氧饱和度降低至90%以下、反应及面色发生异常，需立即停止锻炼[18]。此外，操作者应取下首饰、手表等饰物；剪短指甲，为早产儿实施被动运动时动作要求自然轻缓，切勿用力造成早产儿不适。

2 被动运动对早产儿的应用效果

2.1 被动运动对早产儿体格生长的促进作用

Diego等[19]的研究显示，抚触与被动运动促进早产儿体质量增长的机制并不相同，被动运动可以增加早产儿热量的消耗，而抚触却没有相同的作用。早产儿在进行被动运动时，其热量消耗的增加与体质量的增加存在相关性。同时该研究还提示被动运动可引起胰岛素、生长激素分泌水平的增加。此外，实施被动运动有利于早产儿体质量、身长及小腿胫骨生长，干预组早产儿的体质量增长百分数(P=0.002)、身长增长百分数(P=0.015)、小腿胫骨长增长百分数(P<0.001)要明显高于对照组，而头围增长、胸围增长及上臂中部臂围增长上未存在统计学差异(P>0.05)[18]。Schulzke等[20]的一项Meta分析结果显示被动运动锻炼对促进早产儿的体质量、身长的增加有显著作用，但是对头围增长无明显促进作用。张娟等[21]通过将60例早产儿随机分为观察组和对照组，对照组予以常规护理方法及抚触，观察组在对照组的基础上增加被动运动锻炼，干预4周后发现观察组的体质量、身长均高于对照组，统计学有显著差异(P<0.05)，同时观察组早产儿体质量、身长的增长速度高于对照组，统计学有显著差异(P<0.05)，但是2组头围比较以及头围增长速度比较，无统计学差异(P>0.05)。孙继红等[22]的研究将干预时间延长至早产儿娩出后的12个月，发现接受被动运动的研究组在出生后第 3、6、12 个月的体质量均大于对照组(P<0.05)，在第 6、12 个月的头围、身长与对照组相比有所增加(P<0.05)。

2.2 被动运动对早产儿运动智能发育的促进作用

胎儿的脑部结构在妊娠晚期仍在发育，而早产儿由于过早离开母体，导致其脑部发育受到影响，矫正胎龄后的早产儿与同月龄的足月儿相比，脑结构及脑功能依然存在较大的差距[23]。此外，早产儿在NICU频繁受到光线噪声、仪器设备、医疗护理措施等多种因素影响，更易发生神经系统的损伤[24]。我国存活的早产儿神经系统受损率高达33.7%，脑瘫发生率高达29.13%[25-26]。人体的各部位运动中枢分布在相应的大脑皮层，通过运动能刺激大脑皮层中对应的运动中枢，使之更加活跃，从而使得支配、指挥和动作的发展更加精确。被动运动是早期干预的一种方式，早产儿的全身骨骼和肌肉通过被动运动得到有效锻炼，间接促进了血液循环效果及中枢神经系统的发育。被动运动锻炼时早产儿可受到相应刺激，这些刺激对其大脑神经的发育有积极的促进作用[27]。李春蕾等[28]认为被动运动可以增加早产儿运动节律，提高其睡眠质量，为早产儿中枢神经系统的发育创造有利条件。王春雨等[29]通过纽安垫结合被动运动疗法，锻炼了早产儿全身的骨骼和肌肉，从而促进早产儿中枢神经系统的发育，早产儿获得了更好的身体协调性。 国外相关研究[30-31]提示早产儿运动能力、适应能力在早期运动干预下可得到明显提高。但是，目前大部分研究仍存在随访时段较短等不足，缺乏对早产儿神经行为和运动能力发育的远期随访。

2.3 早期被动操对早产儿骨发育生长的促进作用

早产儿代谢性骨病(MBD)是指早产儿骨骼矿化减少，严重时可出现典型佝偻病影像学[32]。出生体质量<1 500 g的极低出生体质量儿中 MBD 的发生率约为23%，在出生体重<1 000g的超低出生体质量儿中发生率甚至高达60%[33]儿童和成人通过运动对骨关节的刺激来促进骨矿物质的沉积和骨骼生长。早产儿由于自身肌张力低，主动的自发运动减少，更需要被动运动的刺激来加速骨骼矿化及生长。研究[34]显示，对存在MBD患病风险的早产儿进行被动锻炼，每日1次，每次5～10 min，其骨矿物质含量、骨骼长度和骨骼面积均有增加。定量超声技术(QUS)适用于评价新生儿骨发育状况，胫骨SOS值可以全面反映胎儿出生时骨营养状态[35]。Erdem等[18]的研究证明，实施被动运动的干预组早产儿的胫骨SOS值是增加的(P=0.001)，可见为早产儿实施早期被动运动不仅可以预防胫骨SOS值降低，还可以促进其增加。碱性磷酸酶的水平是反映早产儿骨发育质量的重要参考指标。一项研究[34]结果显示，被动运动干预组早产儿的骨特异的碱性磷酸酶的增长水平要高于对照组的增长水平(P=0.003)。除此之外，骨骼发育状况及治疗效果的评价指标长期局限在骨骼矿物质沉积或骨量增多，骨骼的强度及稳定性也应引起重视[36]。Litmanovitz等[37]报道了被动运动对早产儿骨强度及骨代谢是有保护作用的，大关节的被动运动可以提高骨强度及骨矿化。上述证据都支持为早产儿实施被动锻炼从而促进其骨发育生长。

3 小结

近年来，早期运动干预促进早产儿生长发育的研究受到越来越多新生儿科医护工作者的关注和探讨。本文对儿童运动学专家Moyer-Mileur开发的被动运动的锻炼方法及其应用效果进行了简要介绍，但国内外大部分研究对象局限于住院期间的早产儿，当早产儿出院后缺乏长期随访及远期效果的追踪。此外，父母为早产儿进行被动运动锻炼可以更好地促进早产儿生长发育，增进亲子之间的感情。因此，如何更加合理科学地为早产儿进行被动运动，鼓励指导早产儿父母，延长干预时段，将是今后研究的方向。