1例慢加急性肝衰竭患者行血浆置换术的护理体会

刘婷婷, 费景兰, 段玉薇

(河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆科, 河南 郑州, 450000)

人工肝是指通过机械生物或者化学等装置弥补肝脏缺损，替代肝脏部分功能，从而协助治疗肝脏疾病的医学常用方法[1]。血浆置换(PE)是采用血浆分离技术将患者的血浆从全血中分离，同时重新补充血浆或代血浆制品，从而清除大分子致病溶质的方法[1]。PE是一种非原则性技术，对血浆中的大、中、小分子溶质均有清除作用[2]。肝衰竭患者由于机体功能下降，在行PE治疗时易诱发并发症，危及患者生命安全。本研究就主要回顾性分析了1例行PE治疗时发生并发症的胆汁淤积性黄疸合并慢加急性肝衰竭患者的临床资料，并总结相关护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女，63岁，西医诊断：① 胆汁淤积性黄疸；②慢加急性肝功能衰竭。治疗前，该患者血清总胆红素为357.8umol/L，凝血酶原时间18.5 s。患者予以留置双腔中心静脉导管，建立血液循环通路，应用日本PLASAUTO—IQ 治疗机及配套的一次性无菌管路进行治疗，置换血浆量2 000 mL。此患者上机前收缩压/舒张压103/62 mm Hg、脉搏84次/min。治疗开始10 min后患者血压开始下降，并出现躁动、胃痛、恶心等症状，血压下降迅速，达87/44 mm Hg，脉搏76次/min，伴有意识模糊、二便失禁，即刻停止治疗，并予以针对性处理，待血压、脉搏回升，生命体征平稳后，继续予以PE治疗直至疗程结束。治疗后，血清总胆红素降低至158.2 umol/L，与之前相比，浓度下降约55%，凝血酶原时间缩短至18 s。

2 护理

2.1 患者准备

明确患者的诊断、病情，了解患者及家属对治疗疾病的主要期望，以及患者是否有输血史、出血史、药物过敏史等会对治疗产生影响的病史，并查看患者的一般体征，了解患者生化指标、凝血时间、辅助检查项目(如心电图、CT、胸片、彩超等)。术前与主治医生和人工肝治疗医师沟通，熟悉治疗方案，确定治疗时间，治疗前医师需让患者签署有创同意书及治疗同意书。医护人员应告知患者进行正常饮食饮水，如果患者存在低血糖病史，则应该另备糖果或点心，保障患者在进行手术期间的体力。手术治疗时间长，血量变化大，体位变化容易引起血流不足和中断，因此患者在治疗过程中禁止活动，由医护工作人员指导患者练习床上大小便。该例患者病情重、治疗复杂、费用高，患者和家属心理压力普遍较大，易影响术中治疗以及术后恢复；此外，患者和家属普遍缺乏对治疗原理的认知，但又抱有较高期望，关心治疗过程和后续治疗效果，易产生焦虑情绪，影响饮食、睡眠等[3]。医护工作人员在与医生进行沟通之后，可向患者及家属介绍治疗的基本过程、后续预后情况以及可能出现的并发症和防治措施，缓解患者和家属的焦虑情绪，促进患者手术配合度的提高。

2.2 治疗室准备

治疗前进行消毒隔离措施(地面、台面的湿式清洁，紫外线灯管照射1 h)；准备心电监护、中心供氧装置、抢救车、急救药品等；备齐治疗药品及物品(水浴锅、机器配备管路、一次性耗材及抗过敏和抗凝药物等)；新鲜冰冻血浆。开启水浴锅，温度设定为37 ℃，放入血浆600 mL备用，开机选择单纯治疗模式，连接管路后应用生理盐水1 000 mL及5%肝素盐水1 000 mL预冲管路，冲洗期间联系病区接送患者，冲洗结束根据医嘱确定肝素用量以及完成治疗参数设定。

2.3 术中护理

患者到达治疗室时核对病历信息，若患者带有液体应与病区护士交接清楚，无误后接通心电监护，测血压1次后设定每15 min测量1次，上机前给予治疗用药(首剂肝素、盐酸异丙嗪针、氢化可的松针)。治疗过程中，医护工作人员应该建立合理的体外循环和足够的血容量，血压稳定与否将直接决定体外循环的整体效率。此患者治疗期间出现了血压、脉搏下降等生命体征波动，予以即刻停止治疗，给予氧气吸入，并给予能量组液体及同型新鲜冰冻血浆静脉输入、多巴胺微量泵入，20 min后患者血压回升120/74 mm Hg，脉搏90次/min，意识恢复生命体征逐渐稳定，继续给予血浆置换治疗，治疗过程中生命体征平稳直至顺利完成治疗。此期间，还需留取生化、凝血等血标本送检。

2.4 术后护理

术后持续心电监护≥2 h，严密观察病情变化。患者术后血清胆红素、内毒素等毒性物质可暂时下降，身体中毒情况减轻，食欲增加，然而由于患者存在肠胃水肿以及肝功能缺损，因此患者一旦饮食不当或者进食过多动物蛋白可能会出现腹胀腹泻等反应，严重者甚至会出现消化道内出血、肝性脑病。故告知患者术后24～72 h内控制饮食，进食低脂、清淡、易消化的软质食物，夜间可加餐，如酸牛奶加入适量新型肝脏营养素冲服，既能满足患者夜间对能量的需求，也可以减少肝脏分解脂肪和蛋白质的负担，改善患者营养状况的同时加快肝功恢复。

2.5 导管的护理

每次进行人工肝治疗后，医护工作人员必须采用肝素封管液进行封管，防止管内产生细菌影响患者身体恢复。在进行治疗过程中，做好导管的固定工作，防止因为导管滑脱导致管腔内出现感染。双腔导管应只做单一用途，避免输液、抽血等其他用途。每周应该定期更换无菌敷料，若导管出现渗液，翘边等情况，必须立即更换，保障导管通畅度，以确保后续治疗。

3 讨论

本例患者患有胆汁淤积性黄疸和慢加急性肝衰竭，病情危重，因此在治疗和护理方面需要严格按照规范执行。笔者总结分析该例患者的护理措施认为，虽然该例患者成功开展了PE治疗，但在护理措施方面仍有待改进。该例患者在术前并未测得中心静脉压，建议应在术前常规测量中心静脉压，对上机前测得血压较低的患者常规静脉输入羟乙基淀粉酶、人血白蛋白或同型新鲜冰冻血浆等扩容，以降低并发症风险。肝细胞再生能力较强，然而自身恢复需要一定时间，因此人工肝治疗通常维持在3～5次，医护工作人员要保障人工肝治疗的连续性，就必须在治疗期间做好护理和观察工作。中医特色医疗可以配合人工肝治疗，促进患者术后恢复，因此将中医诊疗方式应用于肝脏术后护理当中，对加快患者康复、降低并发症发生风险具有积极作用。笔者通过查阅相关文献并结合临床实践发现，在PE治疗过程予以耳穴埋豆有助于缓解焦虑情绪，予以穴位指压、穴位按摩、穴位贴敷有助于预防低血压、过敏和呃逆。

耳穴埋豆是采用中药王不留行耔或菜籽等，将其固定于耳穴压痛点处，从而刺激耳廓上穴位，通过经络的传导作用，调节内分泌系统和具体脏腑功能，进而达到镇静安神、调节阴阳、防治疾病的一种操作方法[4]。《五十二病方》以及孙思邈的《千金方》中均提及了耳穴的应用。现代研究[5-6]也发现，耳穴埋豆能有效改善患者焦虑抑郁状态，亦对失眠患者有显著疗效，且安全性高，无不良反应。PE治疗的患者可在治疗前24 h给予耳穴埋豆，根据心主神明，心血能安神；肾主骨生髓，能补脑安神；神门和皮质两穴位可以调节大脑的兴奋以及抑制功能等理论，选取身心穴、快活穴、心、皮质下、神门、枕、神经衰弱区、神经衰弱点、肝、肾等穴位共用，以调节患者精神状态，缓解患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，使患者能以平稳的心态接受治疗。操作方法如下：单侧耳廓常规清洁，然后将一次性粒针(穴位贴)对准耳穴贴压，贴紧后以拇指和食指进行对压按揉穴位，手法力度可由轻到重，使患者感到穴位有胀、酸感或微感刺痛及耳廓发热即可。每日坚持按压5次，每次每穴位30 s。

PE治疗出现的低血压多为气阴两虚，给予指压刺激地五会穴可调动气机，气推动阴血行于周身脉道，营养机体各组织及脉络。气血得充，心血得养，脉运畅达，则诸症俱消,低血压亦随之而趋升至正常。地五会出自《针灸甲乙经》，属足少阳胆经，位于足背外侧部第四、五跖骨间，跖趾关节后方，小趾伸肌腱内侧缘凹陷处。本穴为足少阳之气与五经之气汇合处，即手少阴心经、手太阴肺经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、足少阳胆经，为人体气机升降出入之枢纽。操作如下：以中指端在穴位上，向着穴位深部持续下压，使指端在穴位的皮肤水平之下。

穴位按摩早先见于《黄帝内经》，是一种符合自然疗法的绿色护理方法，通过按摩穴位可舒经活络，使人体阴阳平衡、气机条达，在缓解过敏性皮疹的治疗中对过敏性瘙痒的作用机制有直接和间接的作用[7]。中医认为“无风无湿不作痒”，从“诸痛痒疮，皆属于心”的理论中按摩局部经验用穴“曲池、血海”。曲池、血海是一组对穴。曲池穴为手阳明大肠经的合穴，阳明经多气多血，活血功能较强，同时还有通调大肠腑气的功能[8]。曲池穴、血海穴配以手少阴心经少海穴、手太阳小肠经的小海穴具有行血、活血、凉血、清心安神、袪湿散风等功效。PE治疗过程中易出现过敏性皮肤瘙痒，因此可予以穴位按摩，袪湿散风、清心安神以预防过敏反应发生。操作方法：血浆置换500 mL时，选穴血海穴、曲池穴、少海穴、小海穴进行穴位按摩，每次按摩5 min，每隔15 min1次。

穴位贴敷是依据中医的脏腑经络学说，选取合适的穴位和药物进行贴敷工作，利用药物刺激经络，调节脏腑阴阳，疏通经络[9-10]。药物通过皮肤吸收，可以避免各种药物对肝脏的损伤，促进药性发挥的同时加快患者肝功能的恢复。PE治疗结束时予以患者贴敷内关穴可预防呃逆的发生，同时还能有效避免药物对胃肠的刺激。操作方法：术后取吴茱萸研末加姜汁调糊，贴敷于患者内关穴，保留4～6 h。