1例重度子痫前期合并HELLP综合征患者的护理体会

顾姣姣, 黄菲菲, 李 励, 杨爱琴

(海军军医大学第一附属医院 妇产科, 上海, 200433)

子痫前期为妊娠期高血压疾病的5种特征性症状之一，主要表现为妊娠20周以后出现血压升高和蛋白尿，并出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。重度子痫前期病情严重，易导致心、肾衰竭等并发症。HELLP综合征是严重的妊娠期高血压疾病的并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，临床症状不典型。HELLP综合征国内发病率为2.7%，国外为4～6%[1]。2019年5月21日，海军军医大学第一附属医院产科收治1例重度子痫前期合并HELLP综合征患者，及时确诊，经多学科会诊后于2019年5月21日行剖宫产术，手术顺利，新生儿健康状况良好。术后10 d，患者病情好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，34岁，孕1产0，因“停经29周，腹痛伴血压升高半天”于2019年5月21日05:00收治入院。患者末次月经2018年10月12日，预产期为2019年08月06日。2018年11月16日因双侧输卵管阻塞于外院行体外受精-胚胎移植术，种植1枚囊胚。患者既往一般情况良好，无药物过敏、手术及慢性病史，2018年4月诊断为甲状腺功能减退症，口服优甲乐0.5片/日。定期产检，患者自诉前次产检血压138/94 mm Hg，未予处理，5月19日开始无诱因腹泻伴腹痛、伴全身水肿，腹泻后腹痛缓解，4～5次/d，稀便；5月20日22时上腹正中及下腹痛，无恶心呕吐，无头晕头痛，就诊查血压175/119 mm Hg，未予以处理，考虑重度子痫前期要求转诊至本院，急诊入院测得血压200/110 mm Hg，后复测170/110 mm Hg，小便茶色。入院血常规示：白细胞计数13.62×109/L，红细胞计数4.17×1012/L，血小板计数124×109/L，中性粒细胞91.5%，血红蛋白141 g/L。血生化示：直接胆红素4.3umol/L，钾4.4 mmol/L，总胆红尿素17.9umol/L，白蛋白31g/L，丙氨酶氨基转移酶272U/L，门冬氨酸氨基转移酶398U/L，肌酐88umol/L，乳酸脱氢酶1 239U/L。尿常规示：尿比重1.033，蛋白质3.00g/L，胆红素8.5umol/L，红细胞血红蛋白167.0U/L，蛋白(++++)，咖啡色，白细胞计数249.4个/HP。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏：90次/min，呼吸：18次/min，血压：150/100 mm Hg。神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，腹部膨隆，呈妊娠状，颜面部水肿，下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高27 cm，腹围90 cm，胎方位LSA；无宫缩，胎先露臀浮，宫颈管未消退，宫口未开，胎膜未破。骨盆外测量：23-25-19-9 cm。腹部B超示：双顶径7.2 cm，羊水指数9.7 cm，股骨长5.4 cm，胎盘后壁位于后壁，厚约3.5 cm。

入院后初步诊断为：①孕29周，孕1产0，臀位，待产；②早发型重度子痫前期；③HELLP综合征待查；④甲状腺功能减退症；⑤体外受精-胚胎移植术后。给予间断吸氧、解痉、降压、利尿、消肿等治疗，自2019年5月21日05:00入院至18:00入量1 300 mL，尿量约50 mL，酱油色。经控制后血压波动范围110-148/75-96 mm Hg，17:25复查血生化示：总胆红尿素97.5 umol/L，丙氨酶氨基转移酶498U/L，门冬氨酸氨基转移酶1 125U/L，乳酸脱氢酶3445U/L，间接胆红素38.2 umol/L，总胆红尿素97.5 umol/L，血小板计数45×109/L。患者重度子痫前期、HELLP综合征诊断确诊。经多学科会诊后，于5月21日22:50行子宫下段剖宫产术，术中以臀位23:03娩出一女活婴，体质量850 g，新生儿评分7分。手术顺利，术中输注血浆400 mL，血小板20 u，冷沉淀10 u，测得尿量10 mL，色清，留置腹腔引流管1根。术后转入重症监护病房，给予呼吸支持、循环支持、抗感染、镇痛镇静等治疗，患者术后第4天肝酶、肌酐明显下降，胆红素正常，肾功能明显好转。术后10天，患者出院，出院带药硝苯地平薄膜片，口服。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理： ①将患者安置在单人病房，限制探视人数、次数，治疗和护理相对集中，避免声、光刺激，专人陪护，预防抽搐。指导孕妇左侧卧位，注意休息，防止疲劳。患者双下肢水肿，应保持床单位清洁干燥，避免对皮肤造成损伤。床旁配备急救物品、药品以备患者病情突变时使用。加强基础护理，定时翻身，按摩受压部位，预防压疮。②合理饮食，指导患者进食优质蛋白、低钠饮食、多食粗纤维食物，防止便秘引起颅内压及眼压升高。③遵医嘱做好术前准备。

2.1.2 专科护理： ⑴严密观察病情：①密切观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化，必要时持续心电监护。重视患者自觉症状和不适主诉，如头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、腹痛、水肿等情况，准确记录出入量，观察患者尿液颜色、有无出血等情况[2]。②密切观察患者宫缩情况、宫底高度、有无阴道出血等情况，观察胎儿有无宫内窘迫和胎盘早剥等情况，及时汇报医生。③密切关注胎心音变化，教会患者自数胎动，每日做好记录，汇总分析。每日胎心监测2次，注意胎心基线的变化。④密切关注患者实验室检查指标：血小板计数、肝肾功能、24 h尿蛋白定量等。⑵用药护理：①解痉药物：临床首选硫酸镁，但因其治疗量与中毒量接近，因此在使用过程中要严密观察其毒性作用。控制滴速，滴入速度以1～2 g/h为宜。注意观察患者膝反射、呼吸、尿量，监测血镁浓度，若膝腱反射减弱或消失、呼吸<16次/min、24 h尿量<600 mL，则应停止用药，汇报医生，静脉推注10%葡萄糖酸钙解毒[3]。若应用降压药物，应密切关注血压变化，及时调节剂量。②镇静药物：注意观察孕妇心率、体温、血压、神志等情况。③利尿药物：密切关注血生化检查，注意患者有无低钾、低钠及低血容量等情况发生。④糖皮质激素：糖皮质激素可促进血小板生成，提高血小板数量，降低丙氨酶氨基转移酶、乳酸脱氢酶。还可促进胎儿胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生[4]。遵医嘱使用药物，按时准确给药，密切观察用药反应，及时汇报医生调节剂量。应用糖皮质激素的患者抵抗力低，应密切观察患者有无感染的征象。⑤抗凝药物：常用依诺肝素钠注射液皮下注射，使用过程中若患者出现头痛、血尿、鼻出血、消化道出血等症状，结合凝血酶原时间、国际标准化比值检查结果，及时调整药物剂量。指导患者少食维生素K含量高的食物，如猪肝、菠菜等，过量食用会降低抗凝药物的作用，影响治疗效果。⑥保肝药物：常用异甘草酸镁注射液或丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液，及时复查肝功能，调整药物剂量。⑶血小板减少的护理：患者血小板减少，有出血倾向，应指导产妇减少活动，卧床休息，减少不必要的损伤。保持皮肤清洁，忌用酒精、肥皂水等刺激性液体擦浴。尽量避免肌肉注射，静脉穿刺时尽量使用静脉留置针，防止多次穿刺损伤血管，密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀等异常情况。拔针时延长按压时间，至少5 min，防止出现皮下出血或血肿。输血时严格核对血型及交叉配血结果，输注过程中密切关注有无输血反应，及时巡视。⑷溶血性贫血及肝酶升高的护理：卧床休息，减少不必要的氧耗，减轻肝脏负荷，促进肝细胞的恢复。给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，注意体温的变化，防止感染。

2.2 心理护理

心理护理可降低重度子痫前期产妇子痫的发生率、产后出血率及新生儿窒息率[5]。孕妇孕周仅29周，因担心胎儿安危和对病情不了解可能会出现烦躁、焦虑的情绪，因此为缓解孕妇及其家属焦虑、紧张的情绪，应加强与孕妇及其家属的沟通，告知其本人病情，详细讲解妊娠期高血压疾病、HELLP综合征的相关知识，提前告诉孕妇及其家属治疗计划、护理计划，帮助孕妇及其家属增强对疾病的了解，树立战胜疾病的信心，从而积极配合医务人员的治疗计划和护理措施。

2.3 术后护理

术后6 h内保持去枕平卧位、禁食水、腹部伤口加压沙袋。6 h后去除沙袋，可垫枕、翻身、床上活动。产后HELLP综合征患者伴肾功能衰竭和肺水肿的危险性大[6]，应严密观察患者意识、呼吸、心率、尿量、体温等生命体征的变化和自觉症状，若有胸闷、气急等心衰症状，及时报告医生，积极处理。产后密切观察产妇宫底高度、阴道出血及切口渗血情况。测量血压、脉搏15～30 min/次，产后2 h是产后出血的好发时段，若患者有生命体征异常或出血较多情况，应及时汇报医生。产后48 h内应至少每4 h测量1次血压，严密观察子宫复旧及阴道出血情况，预防产后出血。同时谨防宫缩痛、腹部伤口诱发子痫，及时进行疼痛管理[7]。患者术后留置尿管、腹腔引流管、外周静脉导管，妥善固定导管并保持通畅，防止非计划性拔管。记录引流液量、色、质、气味等情况，记录24 h出入量，有异常情况，及时汇报医生。根据病情遵医嘱及时输血，对血小板下降迅速的产妇提前做好备血。做好术后基础护理，保持床铺干净、整洁，每日2次口腔、会阴护理，每日擦身。术后阴道流血流液，其伤口易感染，指导产妇养成良好的卫生习惯，注意会阴部清洁。做好术后宣教，缓解患者及其家属的焦虑、紧张情绪。自由卧位后，指导患者多翻身、多活动，防止下肢深静脉血栓。术后6 h后可饮用适量清水，术后1天流汁饮食，逐渐过渡到普食，以高蛋白低脂肪饮食为主，多食用新鲜蔬菜水果。

2.4 产褥期护理

做好母乳喂养宣教，指导其掌握正确的挤奶方法及喂养知识。勤更换产褥垫，保持会阴部清洁、干燥，防止感染，产妇应密切观察阴道恶露情况，若阴道出血量增加，或长时间淋漓不尽时随时就诊。

2.5 出院宣教

产妇出院后，应继续监测血压的变化，根据血压的动态变化，逐渐调整降压药的剂量直至停药。遵医嘱1周至心内科、肾内科、内分泌科就诊复查心血管功能、高血压、尿蛋白及甲状腺功能，调整用药。42 d后产科门诊复查。居家期间采取有效的避孕措施，遵医嘱按时服药，有异常情况，及时就诊。

3 讨论

HELLP综合征病情凶险，发展迅速，危及母婴生命，被认为是子痫前期的严重并发症之一。妊娠期高血压是其原发疾病。孕妇应做好孕期保健，重视产前检查，关注妊娠检查结果，及时发现各项指标变化，积极控制妊娠期高血压疾病，做到早发现、早诊断、早治疗，以降低子痫前期并发HELLP综合征的发生风险[8]。HELLP综合征在临床上表现多变，早期缺乏特异性症状，难以及时确诊，往往延误治疗[9]。护理人员应提高专业知识和技术水平，扩充知识储备，提高对本病的认识，重视患者不适主诉，配合医生诊治，为产妇提供积极有效的护理。一经确诊，孕妇应配合医务人员治疗和护理，适时终止妊娠，降低HELLP综合征对母婴的影响。