以内膜破口位置为导向的非全主动脉弓置换术治疗Stanford A型主动脉夹层

于浩，颜涛，童光，王晓武，马涛，许文平，陆华，董文鹏，张卫达

Stanford A型主动脉夹层约占主动脉夹层总发病数的70%[1]，是急性致死性大血管疾病。手术置换病变血管是Stanford A型主动脉夹层的首选治疗方式[2]。根据内膜初始破口位置不同，可将Stanford A型主动脉夹层分为主动脉弓部内膜有破口与无破口，弓部内膜有破口的患者应首选全主动脉弓置换治疗并无争议，对于弓部内膜无破口的患者是否必须整体置换主动脉弓仍存在不同观点。部分学者认为，全主动脉弓置换可较大范围的置换主动脉弓部病变血管，远期效果明确，Stanford A型主动脉夹层均应实施全主动脉弓置换，国内各心脏中心比较认同此种观点[3-4]。欧美日等心脏外科中心的观点则不同，Stanford A型主动脉夹层治疗以非全主动脉弓置换手术为主，认为非全主动脉弓置换手术可以显著降低死亡威胁，手术安全性高，远期效果可接受[5-7]。目前，国内关于两种术式的研究中长期随访数据还较少，我院近年对部分主动脉弓部内膜无破口的Stanford A型主动脉夹层采用非主动脉弓置换治疗，并进行中长期随访，通过与全主动脉弓置换手术比较，探讨Stanford A型主动脉夹层非全弓置换手术治疗策略的可行性。

1 资料与方法

临床资料：自2010年 3月至2017年 6月我院共手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者275例，其中有179例为主动脉弓部无破口的Stanford A型主动脉夹层，65例以破口为导向行升主动脉或近端半主动脉弓置换手术（AAR组），男48例，女17例，年龄（51.42±14.80）岁；114例行全主动脉弓置换孙氏手术（TAR组），男89例，女25例，年龄（50.42±12.31）岁。根据主动脉根部病变、冠状动脉受累情况，同期行Bentall’术、Wheat’术和冠状动脉旁路移植术（CABG），记录两组患者围术期临床数据和并发症，术后随访3个月～7年，记录生存和再次手术干预情况。

手术指征：入院患者除意识消失＞4 h、剧烈腹痛腹胀疑肠坏死者、血管破裂无血压者，余者均积极手术治疗。AAR组患者以如下指征行内膜破口为导向行非全主动脉弓置换：（1）主动脉夹层内膜破口位于升主动脉，或位于主动脉弓近端小弯侧；（2）主动脉弓部无破口及分支血管内膜完整；（3）降主动脉未形成较大动脉瘤；（4）非马凡氏综合症等遗传血管性疾病；（5）术前刚服用抗血小板药物、严重的灌注不良综合征以及高龄患者，为相对指征。TAR组全部实施全主动脉弓置换术。

手术方法：AAR组: 以内膜破口为导向行升主动脉或半主动脉弓置换手术，选择股动脉和右锁骨下动脉灌注，浅低温在无名动脉近侧或无名动脉和左颈总动脉之间阻闭主动脉弓，行升主动脉或半弓置换，夹层累及主动脉根部致主动脉严重关闭不全或主动脉根部扩张加做Bentall’术或Wheat’术，有冠状动脉开口内膜撕脱同期行CABG。TAR组：全主动脉弓置换孙氏手术，中低温停循环选择性顺行脑灌注，降主动脉顺行支架血管置入，完成主动脉弓部置换，主动脉根部处理原则同上。

数据采集：记录患者围术期数据：体外循环时间、心脏停灌注时间、停循环时间、术后有创通气时间、重症监护病房（ICU）时间、再次开胸止血、血制品使用、术后30天死亡率、术后清醒时间；记录各种并发症发生情况，包括：一过性脑功能障碍、永久性神经功能障碍、急性肝损害、急性肾损害、呼吸功能不全、血滤等情况；患者术后6、12个月及每年复查计算机断层摄影血管造影（CTA），实施门诊、电话或网络微信随访，记录远期全因死亡率、远端血管残余夹层发生率、远端再次干预情况。

统计学方法：数据资料均采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，以t检验或方差分析进行分析；计数资料采用率或百分比表示，以χ2检验进行分析。用Kaplan-Meier生存分析估计术后生存率，采用Log-rank（Mental-cox）检验进行生存率比较。以α=0.05为检验水准，采用双侧检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前临床资料比较（表1）：两组患者的术前临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者术中和术后临床指标的比较（表2）：与TAR组比较，AAR组的体外循环时间、心脏停灌注时间、停循环时间、术后有创通气时间和IUC时间较短，血制品用量少，一过性脑功能障碍、急性肾损害、血滤的发生率均较低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组患者的围术期死亡率（4.62%vs 9.65%）差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术前临床资料的比较（±s）

表1 两组患者术前临床资料的比较（±s）

注：TAR：全主动脉弓置换； AAR：非全主动脉弓置换

男/女 (例 ) 89/25 48/17 0.521累及冠状动脉 18 (15.79) 7 (10.77) 0.351

表2 两组患者术中和术后临床指标的比较（±s）

表2 两组患者术中和术后临床指标的比较（±s）

注：TAR：全主动脉弓置换； AAR：非全主动脉弓置换；ICU：重症监护病房

项目 TAR组 (n=114) AAR组 (n=65) P值术中体外循环时间 (min) 208.62±57.82 114.71±26.22 0.000心脏停灌注时间 (min) 95.55±27.92 77.32±17.89 0.000停循环时间 (min) 21.27±7.28 0 0.000术后有创通气时间 (min) 71.86±68.06 35.86±17.03 0.000 ICU时间 (d) 7.33±3.73 4.46±1.48 0.000血制品 (ml) 1 410.00±564.07 624.00±266.71 0.000再次开胸止血[例 (%)] 15 (13.16) 6 (9.23) 0.432一过性脑功能障碍[例 (%)] 54 (47.37) 14 (21.54) 0.001永久性神经功能障碍 [例 (%)] 3 (2.63) 0 (0) 0.555呼吸功能不全[例 (%)] 24 (21.05) 9 (13.84) 0.232急性肝损害 [例 (%)] 19 (16.67) 4 (6.15) 0.061急性肾损害[例 (%)] 36 (31.58) 7 (10.77) 0.002血滤[例 (%)] 18 (15.79) 3 (4.62) 0.025围术期死亡率[例 (%)] 11 (9.65) 3 (4.62) 0.228

两组患者随访结果比较（表3）：两组患者的远端残血管余夹层发生率都比较高，AAR组远端血管残余夹层发生率高于TAR组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组因血管病变再次干预治疗的差异也无统计学意义（P＞0.05）。

中期随访结果生存分析（表4、图1）：TAR组和AAR组患者的术后生存率都较高（93.20% vs 93.55%），差异无统计学意义（P＞0.05）；AAR组有4例死亡，TAR组有7例死亡，Kaplan-Meier检验显示两组患者死亡率比较差异无统计学意义（P=0.753）。

表3 两组患者随访远端血管残余夹层和再干预情况比较

表4 两组患者的生存分析

图1 两组患者的Kaplan-Meier生存曲线

两组中老年（≥60岁）患者围术期死亡率和随访结果比较（表5）：将两组60岁及以上患者分层比较，AAR组的围术期死亡率和远期全因死亡率低于TAR组，两组患者血管病变再次干预、远端血管残余夹层发生率接近，差异均无统计学意义。

表5 两组≥60岁患者围术期死亡率和随访结果比较

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层累及主动脉弓全程，理想治疗结果是消除内膜破口和假腔完全闭合[8]。非全主动脉弓置换手术包括升主动脉置换和右半主动脉弓置换，不能完整置换弓部病变血管，远期预后受到质疑[9]。但非全主动脉弓置换术多不需深低温停循环、吻合口易显露，手术创伤小，术后并发症少，死亡率低[10-12]。

本研究非全主动脉弓置换手术围术期临床指标，机械通气时间、ICU滞留时间、血制品消耗、脑肺肾器官功能保护等都表现出明显的优势。主动脉弓置换手术的优势是较大范围病变血管的置换，可避免主动脉弓部血管瘤的形成和有利于远端血管夹层的闭合[13]，Uchida等[14]认为全主动脉弓置换术后远期出现动脉瘤的风险和再干预率低，提高患者远期生存率和生活质量，Stanford A型主动脉夹层均应争取做全主动脉弓置换手术，特别是中青年患者。全主动脉弓置换手术居高不下的围术期死亡率不容忽视[15]，虽然国内少数几个心脏外科中心可将主动脉夹层全主动脉弓置换手术术后30天死亡率控制在7%～8%，多数中心难以达到这个水平，欧美日等发达国家心脏外科术后死亡率数据在8～28%之间[13,16-18]，围术期低死亡率和理想的远期疗效似乎难以兼得。全主动脉弓置换手术能否改善夹层患者的远期预后仍存争议。Colli等[6]报道全主动脉弓置换较升主动脉置换治疗Stanford A型主动脉夹层有较高的围术期死亡率，在夹层闭合率和远期再干预率上，全主动脉弓置换有明显优势，但远期死亡率两种术式差别不大。Melby等[19]通过25年随访发现主动脉夹层远期生存率与血管置换的范围和手术方式无关。主动脉夹层国际注册研究通过对1 241例主动脉夹层患者术后随访数据分析后认为，全主动脉弓置换对于远期生存率无明显改善[5]。

国内两种术式随访比较数据较少，钱宏等[20]报道了一组大动脉重建的中期随访数据，认为非全主动脉弓置换远期效果满意，但患者包含了急性和慢性夹层诊断，病例数少、没有对照。本研究随访资料显示，虽然全主动脉弓置换手术对于主动脉弓部病变血管的处理比较彻底，由于Stanford A型主动脉夹层内膜撕裂的复杂性和多样性，假腔可能存在多个入口和出口，只去除主动脉弓及近端内膜破口，不能保证停止假腔供血和消除远端夹层，所以残余夹层的发生率仍然达59.3%，比非全主动脉弓置换术后的70.6%低，但差距不显著,可术后肾功能异常、器官功能不全、呼吸机支持时间、ICU滞留时间等明显多于非全主动脉弓置换术，死亡率也有增高趋势。随访观察，远端夹层外膜会逐渐增厚，结构强度逐渐增加，并不影响远端器官供血，患者进入慢性主动脉夹层病理状态，以药物控制血压治疗和定期随访为主要治疗手段[21]。对于Stanford A型主动脉夹层全血管病变来说，现有术式都属于非根治性手术，如何做到降低围术期死亡率和提高远期夹层闭合率两个目标的平衡仍需进一步探讨。

位于升主动脉和主动脉弓部的夹层内膜破口与灌注不良综合征和血管破裂关系密切，消除此区域的内膜破口是主动脉夹层手术的重要目的，内膜破口的位置对于手术方式的选择有决定作用[11]。孙氏手术适用于各种破口位置和夹层形态，对于破口位于主动脉弓部或弓降部的Stanford A型主动脉夹层应首选孙氏手术[22]。研究显示，此类夹层类型仅占Stanford A型主动脉夹层的10%，破口位于升主动脉的高达65%[1]。非全主动脉弓置换手术是最早应用于主动脉夹层治疗的手术方式，对于破口位于升主动脉的夹层患者，非全主动脉弓置换手术也能达到消除破口的目的。部分西方学者以近端破口位置决定血管置换范围，破口位于升主动脉则行升主动脉或半主动脉弓置换，如果破口位于主动脉弓，则行全主动脉弓置换手术[11]。本研究根据患者血管病变和一般状态制定初步手术方案，如夹层血流入口位置、夹层累及血管范围、分支受累情况、患者年龄、发病时间、外周器官灌注情况等因素，结合术中探查做出决断。对于内膜破口位于主动脉弓或弓降部的Stanford A型主动脉夹层，采用孙氏手术；对于内膜破口明确在升主动脉的Stanford A型主动脉夹层，虽然夹层累及主动脉弓及弓下，如果弓部无破口、头臂分支无明显夹层的患者，考虑非全主动脉弓置换手术。本中心中期随访结果显示，两种术式的远期生存率接近、夹层相关再干预率无显著差异。

高龄是全主动脉弓置换手术后死亡的独立危险因素[23]。Kondoh等[24]研究显示高龄主动脉夹层患者非全弓置换手术的死亡率明显低于全主动脉弓置换术，远期生存率无差别。本研究对60岁以上患者进行分层研究，TAR组的围术期死亡率（12.50% vs 8.70%）和远期全因死亡率（14.29% vs 6.25%）均高于AAR组，但因样本量限制差异并不显著。高龄患者由于部分器官功能衰退和自修复能力减弱，对于手术创伤耐受能力下降，对于高龄患者选择创伤相对小的保守的手术方式，可以降低术后并发症发生率和死亡率，并获得同等的远期生活质量。

本文作者发现国内外类似研究得到了与本文不同的结果，Zhang等[25]报道197例Stanford A型主动脉夹层行全弓置换和非全弓置换手术，术后随访显示非全弓置换手术的再干预率高，分析发现其研究有部分马凡氏综合征患者行非全弓置换手术，所以导致术后再干预率升高，本研究对马凡氏综合征患者实施全弓置换手术，可能是造成结果不同的原因。

Aizawa等[10]经对照研究和随访发现非全主动脉弓置换手术安全性高，远期生存率与全弓置换手术无差别，再干预率可能增高，但患者进入慢性夹层改变，再行全主动脉弓置换手术死亡率显著下降，非全弓置换手术是挽救患者生命的有效手术方式。我国各地域心脏外科发展不平衡，能独立开展主动脉夹层全弓置换手术的单位数量有限[26]，部分患者诊断后因当地手术条件显示无法及时手术而死亡，手术前病死率难以获得准确数据，容易被忽视。非主动脉弓置换手术相较于全主动脉弓置技术更容易掌握，绝大多数心脏外科可以独立完成。在有限医疗条件下，突破破口位置和年龄等因素局限，对急危患者实施非主动脉弓置换手术，可以减少转运次数、缩短等待时间，有望降低手术前病死率，对于降低主动脉夹层整体病死率是有意义的。

全主动脉弓置换和非全主动脉弓置换治疗Stanford A型主动脉夹层各有特点。医生应结合本人和单位的技术条件，以挽救生命为目的给予患者及时合理的手术治疗。对于破口位于升主动脉、弓部内膜完整的Stanford A型主动脉夹层，特别是老年患者，非全主动脉弓置换手术可能是相对安全的可供选择的治疗方式。