单纯超声心动图引导下无放射线经皮封堵儿童房间隔缺损的安全性和有效性研究

叶赞凯，李志强，朱耀斌，伊寒露，孙妍，张红菊，李静雅，李培，马宁

房间隔缺损（ASD）是常见的先天性心脏病之一，由于无需外科开胸及体外循环，经皮介入封堵治疗已成为继发孔型ASD 的主要治疗方法[1-2]。但是，传统经皮介入治疗术中使用放射线对患者及临床医师均有辐射损伤,尤其对于处于生长发育阶段的儿童更加不利，为了克服上述缺点并充分发挥超声心动图的无创优势，本研究针对儿童这组特殊人群，探讨超声引导下无放射线经皮封堵儿童ASD的安全性和有效性。

1 资料与方法

研究对象：2018年3月1日至2018年9月30日，选取收治我院心外二科的中央型ASD患儿（其中2例多发ASD，2例房间隔膨出瘤）32例，卵圆孔末闭患儿2例，34例患儿心功能正常，无合并其他心内畸形。6例患儿合并有其他畸形，其中1例患儿合并小耳畸形，1例患儿合并漏斗胸，1例患儿合并脊柱侧弯及肋骨多发畸形，1例患儿合并癫痫，1例患儿合并遗传性球形细胞增多症，1例合并甲状腺功能减退症。34例患儿男性16例，女性18例，平均年龄（5.12±1.32）岁，平均体重（17.32±3.60）kg，中央型ASD直径5～20 mm。入选标准：年龄≥2岁，缺损直径≥5 mm，且右心容量负荷增加的中央型ASD,缺损边缘至上、下腔静脉、冠状静脉窦及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm； ASD的直径大于所选封堵器左心房侧的直径。2例卵圆孔未闭的患儿因合并偏头痛而入组，直径约2～3 mm。排除标准：静脉窦型ASD及原发孔型ASD,心内膜炎及出血性疾患，封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成，严重肺动脉高压导致右向左分流，合并需要外科手术处理的疾病。所有患儿术前均行心电图、X线胸片和超声心动图等检查，术中及术后使用超声心动图评价手术效果。

手术方法：患儿在术前行经胸超声心动图检查，部分患儿结合经食管超声心动图检查测量ASD直径并观察其边缘情况。基础麻醉下，患儿取仰卧位，在脐部以下、膝盖以上消毒铺单。穿刺右侧股静脉，置入5F血管鞘，经血管鞘送入5F右心导管及加硬导丝，在超声心动图引导下，将导丝及导管送过ASD。退出5F右心导管及血管鞘。根据所选封堵器的直径，选择7～10F的输送鞘，沿加硬导丝送入左心房。退出导丝及输送鞘内芯后，送入ASD封堵器（北京华医圣杰科技有限公司），在超声心动图监测下进行封堵。封堵器安置成功后，超声心动图检查有无残余分流，二尖瓣和三尖瓣有无反流，冠状静脉窦有无受压。确认封堵器位置、形态良好，封堵成功后，逆时针旋转输送杆，释放封堵器。拔出输送鞘并压迫止血，绷带加压包扎。术后低分子肝素抗凝24小时，术后6个月每日口服阿司匹林3～5 mg/kg。所有患儿于术后1个月、3个月、6个月和12个月及每年在门诊随访超声心动图及心电图。

统计学方法：所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计数资料以例数和百分比表示，计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

34例患儿术中均采用经胸超声心动图，10例患儿联合经食管超声心动图监测，全部一次封堵成功（图1为1例经胸及经食管超声心动图联合引导下完成的漏斗胸合并ASD封堵的全过程）。34例患儿选用封堵伞的型号为12～24号，手术时间22～60 min，无须改变其他切口；无血栓形成、栓塞情况发生，无气体栓塞情况；术中无穿刺部位出血、心脏穿孔、心包填塞及心律失常等并发症出现；术毕超声心动图检查无残余分流，无压迫主动脉瓣、二尖瓣瓣叶至活动不良情况；术后无出血、无溶血、无封堵器移位或脱落；28例患儿采用喉罩术毕直接拔出喉罩，6例插管患儿术后均在手术室拔出气管插管并转入普通病房。34例患儿手术时间为22～60 min，术后平均住院天数为2.3天。

34例患儿均按规定时间进行术后随访，平均随访时间1～3个月。术后随访均未见栓塞或封堵器脱落，封堵成功者未见新发瓣膜反流，封堵器对二尖瓣活动及血流无影响。术后第1个月、第3个月超声心动图左心室射血分数与术前相比逐渐提高，肺动脉收缩峰压、三尖瓣反流峰压与术前相比逐渐降低，但差异无统计学意义（表1）。34例患儿均未出现新发心房颤动、房性早搏、房室阻滞等心律失常。

表1 34例患儿术前及术后超声心动图测量值比较（±s）

表1 34例患儿术前及术后超声心动图测量值比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

术前 34 55.24±5.46 32.28±9.34 25.43±6.56

图1 1例患儿经胸及经食管超声心动图联合引导下完成的漏斗胸合并房间隔缺损封堵的全过程

3 讨论

随着Amplatzer 封堵器的广泛应用和介入技术的快速发展，传统放射线引导下经皮介入ASD 封堵术已被证明是安全和有效的方法[1-2]。近年来，为避免患者及临床医师的放射线损伤，使用超声心动图替代放射线进行介入治疗成为改进传统经皮介入技术的重要方法[14-15]，目前，单纯超声心动图引导经皮介入治疗继发孔型ASD的安全性和有效性已经获得广泛认同[3-5]。本文旨在研究该项新技术在儿童人群中的应用前景，尤其是对于合并其它畸形的非单纯性的先天性ASD。

目前的封堵技术主要包括经胸小切口ASD封堵术和X线透视下ASD封堵术，前者需要开胸，术后留下手术疤痕，开胸后容易并发肺部感染、出血等并发症；后者需要X线透视，放射线对患者及医务人员均存在不良影响，特别是对孕妇和儿童，血液病患儿等特殊人群不适用。虽然在对封堵治疗ASD患者术后的长期随访过程中，一些罕见并发症，例如封堵器表面血栓、迟发性残余分流及赘生物形成、脑栓塞等远期并发症相继被报道，但发生率极低[6-7]。

国家儿童医学中心心外二科开展的34例无放射线单纯超声引导的经皮ASD封堵术，无需开胸，避免了X射线照射，不用体外循环，34例均一次性获得封堵成功。患儿手术时间、住院时间均明显减少，术后随访未出现重大并发症。患儿的生活质量较术前均有不同程度的提高和改善。而且在这34例患儿中有6例患儿合并有其他畸形，1例患儿合并小耳畸形，1例患儿合并漏斗胸，1例患儿合并脊柱侧弯及肋骨多发畸形，1例患儿合并癫痫，1例患儿合并遗传性球形细胞增多症，1例合并甲状腺功能减退症。

本研究经验如下：（1）严格掌握适应证。选取合适人群开展手术，并努力扩大适应证挑战疑难患儿，本组患儿中最小年龄2岁1个月，体重仅10 kg，且患儿合并脊柱侧弯和肋骨多发畸形，9 mm的ASD,患儿反复肺炎，手术指针明确，术中我们在经胸超声心动图结合经食管超声心动图的引导下顺利完成了封堵手术。（2） 规范术前超声心动图检查，严格选择封堵器规格[8-9]。封堵器选择的大小直接关系到封堵治疗术的疗效及并发症，因而准确测量ASD的大小非常重要。多项临床研究比较了经球囊扩张测定ASD直径与经剑突下二维超声心动图测定ASD直径，发现两种测量结果有较好相关性。两者之间的差异不超过2 mm[10-11]。因此经剑突下二维超声心动图测定ASD直径，能够准确估算出ASD大小，进而指导封堵器尺寸的选择[12]。笔者一般选择直径比ASD最大径大4～6 mm的封堵器进行封堵。若ASD残缘较薄（超声心动图回声≤2 mm），则由ASD最大径测量至边缘较厚处，确定封堵器型号。（3）选择合适的导丝、导管和输送鞘。该手术方式很重要的一个步骤就是要将导丝引入左心房，在这过程中应避免粗暴、盲目的推送导丝，避免穿透心脏、心律失常等不良事件的发生。选择合适的导管能帮助缩短手术时间和提高成功率。笔者先通过导管导丝技术将5F右心导管送达右心房，退出导丝，通过旋转导管能轻松地将导管头端通过ASD进入左心房，再将导丝通过导管送入左心房或肺静脉。需要在超声心动图引导下控制导丝送入的深度，尽量避免导丝通过二尖瓣进入左心室，引起室性心律失常。导丝选用0.035Cordis加硬黑导丝，该导丝可提供足够的支撑力，避免置人输送鞘时导丝由于支撑力不够而从左心房弹出；该导丝头端柔软，不易刺破心脏，减少对心脏的刺激，降低心律失常的发生率。选用头端有一定角度的输送鞘，一方面有利于输送管鞘沿导丝通过ASD，同时使推送钢丝尽量和ASD平面垂直，有利于封堵伞更好的定位。（4） 定位准确。手术时在导管、导丝和输送鞘上标记好工作距离[3]，输送鞘进入右心房后，一般选择主动脉短轴切面，实时观察输送鞘的位置及封堵器的伞盘释放情况。如无法判断输送鞘末端的位置，可以部分释放封堵器左心房侧伞盘进行确认。（5） 经胸超声心动图监测困难时，及时联合经食管超声心动图监测。对某些特殊患儿，二维图像对ASD大小的确定有一定的误差，对残缘的估测有时欠准确，影响封堵器的选择。当残缘较软或较短时，封堵器是否夹住残缘，经胸超声心动图较难判断，必须采用经食管超声心动图监测。本组3例患儿分别合并脊柱侧弯伴肋骨多发畸形，漏斗胸，小耳畸形，术中采用经胸超声心动图联合经食管超声心动图监测，均获得成功。尤其是合并漏斗胸的患儿心脏被胸骨严重挤压变形，尤其是左心房压缩变形，变窄变小，给手术操作带来巨大的困难和风险，这类漏斗胸合并ASD施行介入封堵术在国际上鲜有报道[13]，笔者为避免穿通被压缩的变形的左心房在经食管超声心动图引导下谨慎将输送鞘放置在刚通过ASD的位置上，小心释放左心房侧伞盘并回拉释放，15 min顺利完成整个操作过程（图1）。

总之，超声心动图引导下经皮封堵ASD的微创技术克服心内直视修复术的可能危害，避免了体外循环带来的潜在危害和介入治疗的放射性损伤，而且操作简单，适应证较广，短期随访手术疗效确实，并发症少，笔者认为该项技术是一种安全性高、简单、可行的新型治疗方法，尤其在儿童ASD中具有广阔的应用前景，

由于本组样本量有限，随访时间也偏短，所以其远期疗效还有待进一步观察。另外本项新技术的开展要求术者熟练掌握超声心动图诊断技术和先天性心脏病介入治疗技术的复合技术，同时对整个复合技术团队也提出了更高的要求。