经导管主动脉瓣置换术后心房颤动行左心耳封堵术二例

王宇彬，宋光远，张海彤，赵杰，楚建民，王靖，李晓枫，王建德，王巍，张澍，张文佳，张倩，杨跃进，吴永健

作者单位：100037 北京市， 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病中心（王宇彬、宋光远、张海彤、赵杰、李晓枫、张文佳、张倩、杨跃进、吴永健），心律失常中心（楚建民、王靖、张澍），超声影像中心（王建德），成人外科中心（王巍）

1 临床资料

病例1：男性，85岁。因“胸闷、胸痛20年，欲行左心耳封堵术”入院。2008年因剧烈胸痛诊为急性下后壁心肌梗死，冠状动脉（冠脉）造影示三支病变，给予药物治疗。2013年行经皮冠脉内支架置入术，于左前降支及右冠脉分别置入支架一枚，当时超声心动图示：主动脉瓣中度狭窄，瓣口面积1.0 cm2，最大跨瓣压差27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均跨瓣压差 14 mmHg，流速 2.6 m/s， 左心室舒张末期内径（LVEDD）47 mm，左心室射血分数（LVEF）60%，术后给予药物治疗，病情好转。2016年1月17日周围血管计算机断层摄影（CT）造影示：左肾动脉起始部狭窄，髂外动脉狭窄50%，未予治疗。2016年10月患者出现胸闷、憋气，活动耐量下降， 超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流，瓣口面积1.0 cm2，最大跨瓣压差8 mmHg，平均跨瓣压差41 mmHg， 流 速 4.42 m/s，LVEDD 46 mm，LVEF 61%。2016年12月7日于阜外医院行经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），植入29 mm VENUS-A人工瓣膜，术后给予利伐沙班10 mg，2次/d，氯吡格雷75 mg/d，服用1月后患者出现鼻腔出血，改为氯吡格雷+利伐沙班10 mg/d，出现右下肢皮肤瘀斑，下肢肌肉筋膜出血。高血压病史13年、糖尿病病史7年，吸烟史40年，持续性心房颤动（房颤）病史10年，脑梗死病史3年，肾功能不全病史2年。CHA2DS2-VASc评分8分，HAS-BLED评分4分，经讨论后可行左心耳封堵术治疗。术前经食管超声心动图示：无左心耳血栓，最大开口直径0°口部直径20.5 mm，深度31.8 mm（图1A）。2017年3月29日行左心耳封堵治疗，全麻下放置经食管超声探头至左心房水平，穿刺房间隔成功后进行左心耳造影（图2A），根据超声选择直径24 mm WATCHMANTM（波士顿科学，美国）封堵器，经输送系统至左心耳影像结合经食管超声定位后，进行左心耳造影及经食管超声评估（图2B、图1B），无残余反流，进行牵拉试验封堵伞未移位（图2C）释放封堵器，重复造影（图2D），经食管超声多普勒示少量残余分流，直径＜3 mm（图1C），分别从45°及-14°水平方向及垂直方向显示封堵器固定良好无脱位（图1D），手术成功无并发症；术后停用利伐沙班，给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，经半年随访无出血、栓塞等并发症。

图1 病例1术前和术中经食管超声心动图图像

病例2：女性，83岁。因“胸闷7年，心悸5年，欲行左心耳封堵术”入院。2008年超声心动图示中度主动脉瓣狭窄，未予治疗；2012年始出现心悸不适，心电图示房颤；2015年出现胸闷、憋气，活动耐量下降，头颅CT示双侧外囊区、半卵圆中心脑内多发腔隙性脑梗塞，超声心动图示重度主动脉瓣狭窄，最大跨瓣压差125.4 mmHg ，流速5.6 m/s，LVEDD 51 mm，LVEF 55%。 2016年8月18日于阜外医院行TAVR，植入26 mm VENUS-A人工瓣膜，术后给服用氯吡格雷75 mg/d，无出血事件发生。高血压病史30年，CHA2DS2-VASc评分8分，HAS-BLED评分3分，经讨论后决定行左心耳封堵术治疗。术前经食管超声示无左心耳血栓，最大开口直径0°口部直径18 mm，深度25 mm，卵圆孔未闭，双心房增大，三尖瓣中度反流。2017年3月29日行左心耳封堵治疗，全麻下放置经食管超声探头至左心房水平，穿刺房间隔成功后行左心耳造影，依据经食管超声结果选择直径24 mm WATCHMANTM，植入方法同病例1，手术成功无并发症，术后给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，半年随访无出血、栓塞等并发症。

2 讨论

本中心对TAVR术后伴房颤的患者行左心耳封堵治疗进行了尝试，预期停用口服抗凝药降低出血及血栓栓塞风险。

图2 病例1术中X线图像

SURTAVI研究显示，外科手术风险中危患者中，TAVR不劣于外科主动脉瓣置换术，因此TAVR的适用证可能将进一步扩大至外科手术中危患者[1]。TAVR术后伴房颤的患者高达30%～40%，远高于其他疾病合并房颤，且有1/3的患者伴有左心耳血栓[2]，可见在TAVR术后合并房颤的患者中脑卒中的预防是临床亟需解决又十分棘手的问题。TAVR术后患者大多具有高龄、合并疾病较多、出血风险高、多脏器功能不全等特点，因此，抗栓治疗预防栓塞事件的同时伴有较高的出血风险。本文两例患者均为80岁以上，CHA2DS2-VASc评分均为8分，第一例患者HAS-BLED评分4分，第二例患者HAS-BLED评分3分，均有脑梗死、高血压病史；第一例患者有肾功能不全病史，且口服半量利伐沙班仍有出血事件发生，不能耐受口服抗凝药物治疗。考虑患者房颤持续时间较长采取射频消融治疗成功率低，另外指南推荐栓塞评分高的患者射频消融术后仍要进行口服抗凝治疗，因此给予患者行左心耳封堵治疗，本文两例患者术后均应用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗方案，术后45 d复查经食管超声，改为阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗，目前随访半年无出血及栓塞事件发生。

对TAVR术后房颤患者行左心耳封堵术有如下体会：（1）TAVR术后患者大多具有高龄、虚弱、多脏器功能减退等特点，而左心耳封堵术中患者需要全身麻醉，所以麻醉风险高，术中应加强血压、心率等生命体征监测；（2）左心耳血栓形成比例高，术前经食管超声、左心房CT非常重要；（3）术后仅予抗血小板治疗，降低出血风险；（4）手术过程与普通患者无差异，无影响左心耳植入难度增加的因素。