人类免疫缺陷病毒母婴阻断新生儿喂养不耐受的临床特点分析

马丙南,林菁，朱炜春，闵宇懿

随着人类免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus，HIV)的传播流行，HIV阳性育龄妇女的数量亦逐年增多，母婴传播已成为婴儿及儿童感染HIV的主要途径[1]，为阻止病毒传播给其下一代，需对HIV阳性母亲及其所生新生儿采取相关阻断措施。由于这些阻断措施会对新生儿消化功能的正常发育与成熟产生影响，导致呕吐、血便、腹胀及胃潴留等喂养不耐受情况在HIV母婴阻断新生儿中常见，而喂养不耐受会直接影响到抗病毒阻断药物的顺利服用，因此对新生儿喂养不耐受的预防就显得格外重要。本研究对HIV母婴阻断新生儿喂养不耐受的临床特点进行了回顾性研究，以便日后在临床工作中能对其进行早期识别及早期干预。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2012年6月至2016年6月在广州市第八人民医院出生并在新生儿科住院的HIV母婴阻断新生儿。排除标准：(1)有消化系统先天畸形者；(2)达完全经口喂养前自动出院或死亡者。本研究得到了广州市第八人民医院伦理委员会批准。患儿近亲属签署了知情同意书。

1.2诊断标准参考2003年美国儿科学会制定的新生儿喂养不耐受定义[2]：包括以下任意一项者可诊断：(1)严重的腹部膨胀或变色；(2)肠穿孔征象；(3)明显血便；(4)胃潴留量≥间隔喂养2至3次总量的25%至50%；(5)胆汁反流或呕吐；(6)严重的呼吸暂停或心动过缓；(7)严重的心肺功能不全。

1.3统计学方法应用SPSS 16.0统计分析软件进行数据分析；观测资料主要为计数资料，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1喂养不耐受发生率208例HIV母婴阻断新生儿喂养不耐受总的发生率为36.1%(75/208)，其中足月儿为30.5%(54/177)，早产儿为67.7%(21/31)，早产儿发生率高于足月儿，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2喂养不耐受相关症状总体发生情况HIV母婴阻断新生儿喂养不耐受症状以呕吐(40例)、腹胀(34例)、胃潴留(29例)及血便(19例)为主，其发生率分别为19.2%、16.3%、13.9%、9.1%。

2.3喂养不耐受相关症状出现时间及持续时间HIV母婴阻断新生儿出现呕吐、腹胀、胃潴留及血便等喂养不耐受症状的时间中位数为2～3 d，多为生后4 d内出现；喂养不耐受症状的持续时间中位数为3～4 d。见表1。

表1 喂养不耐受相关症状出现时间及持续时间/[d,M(P25,P75)]

2.4HIV母婴阻断新生儿喂养不耐受的发生情况早产儿与足月儿的主要临床表现有所不同，早产儿腹胀及胃潴留发生率高于足月儿，差异有统计学意义(P<0.05)；足月儿呕吐及血便发生率高于早产儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 喂养不耐受在早产儿及足月儿中的发生情况/例(%)

3 讨论

根据相关报道新生儿喂养不耐受发生率25%[3]，裴怀腾等[4]报道足月儿喂养不耐受发生率为6.99%，早产儿为27.63%；陈琼彭等[5]及朱绪亮等[6]报道的早产儿喂养不耐受发生率分别为33.8%、28.25%。本研究中新生儿喂养不耐受发生率为36.1%，其中足月儿为30.5%，早产儿为67.7%，高于相关文献报道，考虑可能为HIV母婴阻断措施对新生儿消化功能的发育及成熟产生影响所致。HIV母婴阻断措施包括其母孕期服用抗病毒药物、产科干预剖宫产、产后新生儿服用抗病毒药物及人工喂养等，这些措施对新生儿的胃肠功能发育与成熟均产生一定的影响。剖宫产及人工喂养均会影响新生儿肠道正常菌群的建立，肠道正常菌群的菌种及分布直接关系新生儿消化功能发育及成熟。生后的最初几天肠道定植的细菌主要来源于母亲和周围环境，经阴道分娩可促进新生儿正常菌群的建立，而剖宫产是影响新生儿肠道正常菌群建立的重要影响因素，而之后直至断乳期，喂养方式是影响菌群结果和数量的最主要因素[7]。人工喂养新生儿大肠埃希菌占优势，且肠道菌群定植晚，达优势化时间也延长，肠道正常菌群建立的延迟，可能使潜在致病菌过度生长，引起菌群失调，影响食物的消化及吸收[8]。而且已有研究发现，肠道微生物多样性降低及群落结构紊乱是引起喂养不耐受的重要诱因[9]。根据我国第三版《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[10]及卫生部《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》[11]要求，HIV阳性孕妇需在孕期规范服用相关抗病毒药物，新生儿出生后感染状态未明确，也需及时服用抗病毒阻断药物，指南推荐选用奈韦拉平或齐多夫定，因奈韦拉平每日服用一次，依从性更高，目前我院多选用奈韦拉平，该药的说明书指出的主要不良反应包括恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道反应，而这些不良反应在新生儿中就表现为喂养不耐受。

本研究发现，HIV母婴阻断新生儿喂养不耐受的症状以腹胀、呕吐、胃潴留及血便多见。早产儿多表现为腹胀或胃潴留，因新生儿胃肠的动力随胎龄的增加有一个发育与成熟的过程，胎龄<31周的早产儿，小肠呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动，随着胎龄的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，并能向下移行，足月时出现清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移动性运动复合波，因此在早产儿中较易出现腹胀或胃潴留症状[12]；另外，早产儿消化系统发育不完善，胃肠道平滑肌发育不成熟，植物神经调节功能差和胃肠激素水平低，导致胃排空功能障碍，较易发生腹胀或胃潴留症状[13-14]。足月儿喂养不耐受则以呕吐及血便症状多见，因足月儿胃肠功能相对成熟，胃肠蠕动功能正常，易出现呕吐症状。便血的发生考虑与阻断药物的使用有关，由于足月儿胃肠蠕动功能较早产儿成熟，其对抗病毒药物的吸收也较快，对胃肠道黏膜的影响相对较大；同时，因抗病毒阻断药物存在诱导耐受，诱导期过后会逐渐的对药物产生耐受，所以早产儿随着胃肠功能的逐渐成熟，对抗病毒药物亦出现耐受，反而较少出现血便。HIV母婴阻断新生儿喂养不耐受发生时间多在生后4 d天内，这提示生后4 d内是发生喂养不耐受的高危期，在此期间应根据其发生喂养不耐受的临床特点，早期识别、早期干预。