固本祛瘀化湿汤佐治小儿肾病综合征临床观察

梁殿哲， 尚慧琴

小儿肾病综合征是儿科较常见的泌尿系统疾病，发病机制尚不清楚，是多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白从尿中丢失而导致的临床综合征。可分为原发性、继发性和先天性三种类型。其中原发性肾病综合征占90%以上，发病率仅次于急性肾炎，且有逐年上升趋势，因病情迁延易反复，严重影响儿童的身心健康[1]，目前治疗主要是激素和免疫抑制剂，但该类药物毒副反应大，近年来我院应用中西医结合辨证施治优势互补，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月至2018年6月武威市凉州医院儿科收治住院的肾病综合征患儿50例为研究对象，按随机排列表法分为对照组20例和观察组30例。观察组中男20例，女10例；年龄2～14岁，平均(5.0±2.3)岁；病程1周至2年，平均病程(4.0±3.8)个月；单纯性肾病综合征型22例，肾炎性肾病综合征9例；首次发病13例，复发病例15例，频复发3例。对照组中男12例，女8例；年龄2.2～13.6岁，平均(5.1±2.4)岁；病程5 d至2.3年，平均病程(4.1±3.5)年；单纯性肾病综合征型14例，肾炎性肾病综合征5例；首次发病8例，复发病例10例，频复发2例。两组患儿在性别、年龄、病程、疾病类型、发病时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2009版)》中肾病综合征的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合肾病综合征的诊断标准；(2)年龄2～14岁；(3)患儿家属知情同意；(4)依从性好，能积极配合治疗。

1.4 排除标准 (1)过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝等引起的继发性肾炎；(2)有严重合并症，可能影响临床验证；(3)明确有先天、代谢、遗传性疾病者；(4)治疗期间使用其他药物，影响疗效观察者；(5)依从性差，随访失败者。

1.5 治疗方法 所有患儿均给予强的松口服，2 mg/(kg·d)，最大60 mg，分次口服至尿蛋白转阴，改为晨顿服维持，共6周，后改为两日量的2/3隔日晨顿服4周后减量，每两周减量2.5～5 mg；非频复发肾病综合征积极寻找诱因和控制感染，重新激素诱导治疗，尿蛋白转阴3 d后改为隔日晨顿服后逐渐减量治疗；频复发肾病综合征/激素依赖性肾病综合征拖尾治疗激素减量宜慢，每4周减少0.25 mg/kg，直至0.25 mg/kg，隔日口服，维持9～18个月。仍反复者激素+免疫抑制剂治疗；激素耐药肾病综合征治疗[3]，强的松2 mg/(kg·d)，治疗4周，尿蛋白仍阳性，大剂量甲强龙冲击治疗3 d为1个疗程(最大不超过1 g)，尿蛋白转阴，按激素敏感方案减量治疗，如仍阳性，则加用免疫抑制剂，激素隔日口服逐渐减量至最小剂量长期维持。期间水肿者给予利尿剂，均给予抗凝及缬沙坦药物治疗。观察组在对照组基础上加服固本祛瘀化湿汤加减，每日1剂，水煎服。基本方药组成：熟地、山药、茯苓、泽泻、党参、菟丝子、白术、桂枝、白茅根、土茯苓、赤小豆各10 g，山茱萸、牡丹皮、赤芍、丹参、郁金各8 g，水蛭3 g(冲)，黄芪、牡蛎各15 g；临床随症加减，胸闷气短、咳喘者加麻黄、杏仁、桑白皮；挟风热者连翘、薄荷；气虚自汗易感者重黄芪，加防风；脘腹胀满者加厚朴、莱菔子、大腹皮；水肿明显伴胸腹水者加牵牛子、葶苈子、防己；湿热明显者加黄芩、半枝莲、茵陈、栀子、蒲公英等；脾肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天、附子；气阴两虚者加麦冬、五味子；肝肾阴虚者加女贞子、旱莲草；尿血者仙鹤草、蒲黄炭、旱莲草；瘀重者加三棱、莪术、三七；血胆固醇高者胆南星、生山楂。每12周为1个疗程。

1.6 观察指标 治疗12周后观察两组临床疗效，治疗前后血浆白蛋白、胆固醇，免疫球蛋白，24 h尿蛋白定量、尿蛋白转阴及水肿消退时间及不良反应。

1.7 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》拟定[4]。(1)完全缓解：临床症状消失，实验室指标恢复正常；(2)部分缓解：临床症状消失或轻微，实验室指标改善；(3)无效：症状，体征及实验室检查指标无改善或加重者。

2 结果

2.1 两组治疗前后血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、胆固醇比较 治疗后两组患儿血浆白蛋白均显著高于治疗前，24 h尿蛋白定量、胆固醇均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组血浆白蛋白显著高于对照组，24 h尿蛋白定量、胆固醇均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后免疫球蛋白、尿蛋白转阴及水肿消退时间比较 见表2。

表1 两组治疗前后血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、胆固醇比较

注：与治疗前比较，at=-5.709，5.509，6.055，-11.593，7.081，8.787，P<0.05；与对照组比较，bt=-4.314，2.123，3.327，P<0.05。

表2 两组治疗后血浆免疫球蛋白、尿蛋白转阴及水肿消退时间比较

注：与对照组比较，at=-2.293，-7.411，14.110，7.248，P<0.05。

表2结果表明，治疗后观察组血浆免疫球蛋白显著高于对照组，尿蛋白转阴及水肿消退时间显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组临床总有效率比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组治疗后不良反应比较 见表4。

表3 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=5.046，P<0.05。

表4 两组治疗后不良反应比较(n)

注：与对照组比较，aχ2=6.623，8.333，8.333，8.333，5.046，P<0.05。

表4结果表明，治疗后观察组满月脸、感染、复发、胃肠道反应、高血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组痤疮、低血压发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

小儿肾病综合征属中医学“水肿”范畴，中医学无专门的病名，但有相关疾病记载，《黄帝内经》对水肿病因病机提出“其本在肾，其末在肺，其制在脾”的观点，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“血不利，则为水。”《素问·汤液醪醴论篇第十四》提出“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府，精以时服”，提出水肿形成的病因病机和治法[5]。中医学认为本病多因小儿先天禀赋不足、久病体虚，导致肺脾肾三脏亏虚，功能失常，水液输布和精微封藏失职而出现水肿、蛋白尿。外感、水湿、湿热、瘀血、湿浊互相交织使病情反复迁延难愈。根据以上肾病的中医发病机制，制定以下治疗法则，治疗从固本祛邪两方面入手，固本以补肾健脾益肺为主，肾为先天之本，肾气充盛，肾的蒸腾气化正常，精微封藏司职，开阖正常。肾的精气的充盛需要脾的滋养，脾为后天之本，水谷之脏，脾气赖以水谷化生充养，脾气健旺，升清泌浊正常，水谷精微各走气道，气血生化有源，反之脾的运化需肾阳的蒸腾气化，二者相互为用，互相依存，同时土能生金，脾土健旺则肺气充足，肺主通调水道，只有肺脾肾三脏功能协调水液代谢才能正常，同时肺气充足卫表固密外邪不易入侵，《素问·刺法论篇》曰：“正气从内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，通过调理肾、脾、肺三脏功能，使人体的正气充盛，脏器功能旺盛，则水精输布正常，外邪不易外侵。本法通过补肾健脾，调理阴阳，使脾肾功能强健，气血生化旺盛，升清封藏功能正常，促使机体肾上腺功能恢复，增强机体对糖皮质激素的敏感性，减少糖皮质激素及免疫抑制剂的使用及使用量，并使通过肾脏丢失的蛋白、免疫因子、抗凝血因子等得到及时的化生补充，人体血浆蛋白恢复正常，则机体通过肝脏合成的脂蛋白等减少，血脂逐渐下降甚至恢复正常，血浆蛋白回升水肿消退时间明显缩短。肺气充足，卫外固密，人体的免疫力得到提高，可减少外感诱发或加重肾病的病情。湿、热、瘀是致病的重要因素，因湿性重浊易伤阳气，阻遏气机，气滞则血瘀，易致血瘀和阳虚，湿性黏滞，缠绵不化，湿不去则热不解，热甚则伤阴，煎血可致瘀，引起气阴两虚，或阴阳两虚，或兼挟湿热、血瘀的本虚标实，虚实夹杂的证候。祛邪以清热利湿化浊，活血祛瘀为主，本法通过清热利湿化浊，活血祛瘀，清除机体致炎因子，拮抗肾小球系膜的增殖，减轻肾血管水肿，促进受损肾血管的修复，抑制机体高凝状态，降低肾小球出球动脉压力，减少尿蛋白的漏出。并根据虚实兼挟不同，辨证施治[6-10]，务必注意祛邪而不伤正，扶正而不留邪。根据本病发病机制，制定以补肾健脾益肺，清热利湿化浊，活血祛瘀为主的基础方：熟地、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、赤芍、水蛭、黄芪、党参、丹参、菟丝子、白术、桂枝、牡蛎、白茅根、土茯苓、赤小豆、郁金；方中熟地、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻补肾养阴兼清热，桂枝温阳化气，菟丝子温补肾阳、益精养肝，与其配伍取“少火生气”之意温壮肾阳，黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾固卫、利水消肿，土茯苓、白茅根、赤小豆、泽泻清热利湿化浊，丹皮、赤芍、郁金、丹参、水蛭清热凉血，活血化瘀；牡蛎收敛固涩，涩精止漏；临证权衡标本主次，随症加减应用。

中医所讲的“肾”是指肾脏及其肾的功能，与西医所讲的“肾”是完全不同的两个概念，中医认为肾为先天之本，主藏精，主水纳气，司二阴开阖等，与西医所讲的肾的泌尿功能和内分泌功能紧密相关，特别是西医客观化的指标为中医辨证提供了依据。本自拟方的三大治法特点：(1)补肾健脾益肺固本法，现代医学研究本法具有调节机体细胞、体液免疫[11]和抗氧化作用，具有促进蛋白合成，提高机体免疫功能，减少感染的发生率。(2)清热利湿化浊法，现代医学证明清热利湿化浊法可预防或治疗各种感染，清除炎症因子，抑制免疫反应，具有抗炎、抗增殖，对受损血管内皮细胞起到修复作用，降低血管通透性、减少蛋白渗出，故刘宝厚教授提出“湿热不除蛋白难消”。(3)活血祛瘀法，能改善微循环，拮抗凝血因子形成，阻止纤维蛋白形成，抑制血栓形成，减低血液黏度及血小板聚集，改善毛细血管通透性，降低出球动脉压，增加肾脏血流量和滤过率，而使血尿或蛋白尿消失。通过临床观察固本祛瘀化湿汤在调节免疫，改善肾上腺腺体自身分泌，减少激素及免疫抑制剂剂量及使用，消除尿蛋白，缩短病程，减少病情复发方面明显优于对照组，临床疗效好，不良反应少，安全可靠，值得临床推广使用。