半导体激光在色素痣二氧化碳激光术后复发者中的应用

（北京市海淀医院 北京大学第三医院海淀院区激光美容科，北京，100080）

色素痣是皮肤最常见的良性肿瘤，患者从美观角度或惧怕恶变等心理因素出发，常主动要求进行祛除色素痣的治疗。对于诊断明确、体积不大的色素痣，二氧化碳激光治疗因其方便快捷、费用低等优点成为首选的治疗方法。但由于痣的深浅及术者的治疗经验等因素，有报道二氧化碳激光治疗色素痣一次治愈率为38%～86%[1，2]。对于一次治疗后，经3～6个月修复期观察，色素痣再复发的病例，传统的治疗方法往往继续采用二氧化碳激光治疗，笔者采用800nm半导体激光作为二氧化碳激光术后色素痣复发的后续补充治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年2月在我科激光门诊接受过一次二氧化碳激光治疗，脱痂后1～2个月创面外观除有轻度暗红斑外，色素基本消失，但3～6个月后皮损处又有色素生成，诊断为复发[3]的面部色素痣患者86例（共计128个皮损），其中男性24例（38个皮损），女性62例（90个皮损），患者年龄10～45岁，皮损直径在1～5mm之间，皮损基本水平于皮面。入选皮损随机分为两组（同一患者的多处皮损归入一组）：观察组44例（皮损67个），男性12例，女性32例，平均年龄25.8岁，皮损直径平均约3.2mm，采用800 nm半导体激光治疗；对照组42例（皮损61个），男性12例，女性30例，平均年龄26.1岁，皮损直径平均约3.1mm，继续采用二氧化碳激光治疗。两组资料在性别、年龄、皮损大小方面对比无明显差异，具有可比性。

1.2 排除标准

①妊娠期女性；②瘢痕体质者；③复发皮损已伴有明显萎缩或增生性瘢痕者；④不能按时随访的患者。

1.3 仪器设备及参数

1.3.1 Lightsheer半导体激光（美国科医人公司生产），波长800nm，光斑大小9mm×9mm，能量密度10～100J/cm2，脉宽5～400ms，最大频率2Hz，治疗手柄末端有蓝宝石冷却头。

1.3.2 JZ-3D型二氧化碳激光治疗仪（合肥安恒光电有限公司生产），波长10600nm，输出功率0.5W～30W可调，光斑直径＜0.5mm，工作方式为超脉冲模式。

2 治疗方法

2.1 治疗前准备

告知就医者治疗反应及注意事项并签署知情同意书，采用单镜头反光数码相机拍摄皮损标准照片。

2.2 操作方法

2.2.1 Lightsheer半导体激光治疗 医生及就医者均佩戴护目镜，在皮损表面均匀涂抹一薄层专用冷凝胶（6℃～10℃），使用9mm×9mm输出光斑治疗手具，治疗头冷却装置自动开启后，将治疗头紧贴皮肤，垂直发射光斑，脉宽设置为AUTO或30ms，能量密度32～38 J/cm2，皮损颜色深或肤色深者适当降低能量或延长脉宽时间，一个治疗区域可扫描1～2遍，治疗终点以就医者自觉轻微灼痛，治疗区皮损颜色加深，周围皮肤轻微水肿为宜。治疗后冷敷15～20min。治疗后不需要防水但应当日避免热水洗浴。

2.2.2 JZ-3D型二氧化碳激光治疗 由同一名技术熟练的激光医生进行治疗，术前皮损处涂以5%复方利多卡因乳膏（清华同方药业生产）表面封包麻醉40～50min，去除局麻药后局部常规消毒，治疗头垂直并距皮损表面1 cm～2 cm开始治疗，操作中用0.9%的生理盐水棉签擦拭病灶，从表层向深层依次扫描，创面基底部应尽量平整，边缘由外向内略呈斜坡状，直至肉眼观察病变组织清除干净为治疗终点。治疗后创面不予包扎，涂以0.5%红霉素眼膏（北京双吉制药有限公司生产），嘱患者创面禁水4～6天，保持干燥等待结痂，结痂后让痂皮自然脱落，勿强剥。

3 疗效评价标准

3.1 色素痣治愈标准瘢痕情况评价标准

皮损完全祛除，无肉眼可见的色素，随访6个月无复发，视为痊愈。每3个月随访一次，若有复发，则继续治疗一次，直至随访6个月无复发，诊断为痊愈为止，记录治愈率及治愈所需次数。

3.2 瘢痕情况评价标准

对已治愈的病例，进行瘢痕评价[4]。无：激光处无明显肉眼可见的隆起或凹陷；不明显：激光处发现肉眼可见的轻度隆起或凹陷，高度或深度≤lmm；明显：激光处发现肉眼可见的明显隆起或凹陷，高度或深度＞lmm。

4 统计学方法

本研究采用spss19.0进行统计分析，两组间计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05表示有统计学差异。

5 结 果

两组不同治疗方法祛除色素痣情况见表1，两组皮损入组后经一至三次治疗均达到治愈，两组间治愈率比较（P＞0.05），没有统计学差异，认为两种治疗方法均能有效祛除色素痣且在治愈次数上无明显差异；两组不同方法祛除色素痣后瘢痕情况比较见表2，结果显示观察组祛除色素痣后瘢痕效果明显优于对照组，且有统计学差异（P＜0.05），可以认为半导体激光组的预后在瘢痕方面优于二氧化碳激光组。

分析结果显示两组不同方法祛除色素痣皮损在治愈次数上无统计学差异（P＞0.05）。

分析结果显示观察组祛除色素痣后瘢痕效果明显优于对照组，且有统计学差异（P＜0.05）。观察组除色素痣后瘢痕效果为无的比例明显高于对照组，瘢痕不明显的比例明显低于对照组。

表1 两组不同方法祛除色素痣皮损情况比较(个，%)

表2 两组不同方法祛除色素痣后瘢痕情况比较(个，%)

6 讨 论

色素痣属于皮肤黑素细胞系统的良性肿瘤，一般平滑的色素痣为交界痣，稍高起者为混合痣，半球形或有蒂损害为皮内痣[5]。色素痣一般不需要治疗，但门诊上要求祛痣的主观诉求较多，因此祛除色素痣的治疗常见，方法多样，有冷冻、电离子、激光、手术等。

由于冷冻治疗缺乏直视性、深浅不易掌控，电离子对周围组织热损伤大、易遗留明显瘢痕[6]，手术切除程序较繁琐且费用高等局限，目前对符合物理治疗条件的色素痣首次多采用二氧化碳激光治疗，尤其超脉冲模式的二氧化碳激光其脉冲持续时间小于组织的热驰豫时间，可以迅速而有效地去除病变靶组织， 最大限度地减少激光对正常组织的损伤，优势明显。但二氧化碳激光治疗色素痣存在复发的问题，复发的原因，有学者认为，或许这些痣细胞来源于激光束未涉及的真皮深层部位（包括毛囊）的痣细胞迁徙所致[7]，有些复发的色素痣需重复多次磨削才能完全祛除干净。二氧化碳激光磨削是有创治疗，术后需要防水，会给生活带来不便，更重要的是在反复磨削的过程中可能造成瘢痕面积扩大、明显萎缩或增生等继发改变，使治疗效果及患者满意率下降。为减少瘢痕达到更好的美容效果，近年来，以黑色素为靶基的选择性激光也被尝试用于色素痣的治疗。曾维惠[8]等，比较了1064nm的调Q Nd：YAG激光与二氧化碳激光去除面部色素痣的疗效，发现Nd：YAG激光美容效果好、安全，但治疗次数相对较多。金春玉等[9]应用二氧化碳激光气化色素痣后随即用1064nm的Nd YAG激光进行照射，痊愈率为76.43%，平均治疗次数为1.32次，并取得了满意美容效果。目前，800nm的半导体激光常用来有效去除多余毛发，能够作用于毛囊中的黑色素，通过选择性光热作用破坏毛囊[10]。我们发现，在脱毛的过程中，如果半导体激光照射了脱毛区域的色素痣，能够使色素痣颜色变浅甚至消失，国外学者[11]通过皮肤镜及皮肤病理检查证实了半导体激光对色素痣的破坏作用。因此，本研究尝试将半导体激光用于复发性色素痣的治疗，国内尚未见报道。

本研究选取既往接受过一次二氧化碳激光治疗复发且皮损基本水平于皮面的色素痣作为观察对象，是由于：临床上对于体积不大、尤其是凸起于体表的混合痣或皮内痣，首次多采用二氧化碳激光治疗；经过一次激光磨削后复发的色素痣，皮损大部分能恢复到水平于皮肤表面，且选取皮损水平的，便于入组后观察瘢痕情况。理论上讲，很多的皮肤激光（包括二氧化碳激光）都能够有效的清除黑色素，且不留瘢痕，然而，只有选择性光热作用能更为精准地发挥作用[12]。研究发现[13]，特定波长的激光照射皮肤后，在色素细胞及色素性角质形成细胞受损后，表皮的朗格汉斯细胞很明显未遭到破坏。黑色素对800nm的半导体激光有很好的吸收性，因此能够选择性热分解靶基黑色素，而不损伤周围正常组织。色素痣经二氧化碳激光磨削后，创面残留的色素细胞随着皮肤的修复而上移，位置变浅[2]，半导体激光更容易发挥作用，从而克服了单纯使用选择性激光治疗次数多的弊端。本研究中也证实，对于复发性色素痣传统的二氧化碳激光继续磨削与半导体激光照射在治愈率和治疗次数上对比无差异，但美容效果而言，半导体激光显现出明显的优势。半导体激光治疗后，术区无需防水，皮损处形成颜色稍深的薄痂，5～7天薄痂脱落，不会造成患者生活不便。

本研究认为，作为二氧化碳激光术后色素痣复发的补充治疗，800nm半导体激光安全有效，美容效果好，值得临床推广。