传统文化视角下对医护生进行临终关怀教育的方法初探*

张琴 傅静 马菡

近年来，随着我国老龄化程度的日益加重与癌症发病率的逐年攀升，社会对临终关怀服务的需求越来越大，如何在我国本土化发展临终关怀已成为研究的热点话题。随着相关理论与实践研究的不断成熟，尤吾兵构建了“医务人员—家庭亲属—临终关怀”三位一体的临终关怀模式[1]；史金玉探讨了社会工作介入临终关怀的本土化路径[2]。理论上我国已经初步具备了开展临终关怀的条件，但在现实情境中却发现困难重重，究其原因与我国喜生恶死的传统文化有关。传统文化对临终关怀的态度产生了深远的影响，甚至直接影响着人们选择临终医疗和护理的方式[3]。因此笔者以中国传统文化为切入点，在分析其影响的基础上探讨如何解决传统文化壁垒，探索对医护生开展临终关怀教育时的可行途径，以期能为培养高质量的临终关怀专业团队和构建本土化的临终关怀教育模式提供借鉴。

一、“临终关怀”概念辨析

临终关怀作为舶来品，在我国不同的地区其译法有所差别，我国香港特区译为“善终服务”，台湾地区称为“安宁照护”，近年来，在我国大陆地区考虑到公众的接受度，则称“安宁疗护”。2002 年，WHO 对“临终关怀”的定义是指：通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神等其他问题，来干预并缓解患者的痛苦、提高患有罹患威胁生命疾病的患者及家属生活质量的一系列照护方法[4]。现代意义上的临终关怀是以1967 年桑德斯博士创办的圣克里斯多弗临终关怀院为标志。在现实情境中，民众易将“临终关怀”与“安乐死”概念混淆，事实上，临终关怀并不等同于安乐死，后者主要强调人为控制死亡的过程，是采取积极主动手段对生命的强制性终止；而前者则强调自然过程，既不加速也不延缓病人的死亡，旨在为临终者提供身心社灵的全面照护以帮助其舒适、有尊严地走完生命最后旅程。由于不涉及临终动机选择的善恶，因而临终关怀在一定程度上避免了来自社会和家庭的矛盾与冲突。

二、中国传统文化对临终关怀发展的影响

临终关怀的发展同文化情境与背景息息相关：从国外来看，临终关怀起源于基督教，其本身便带有浓厚的宗教色彩，现代的临终关怀医院，其最早原是为朝圣者行路途中而设置的驿站，因此临终关怀的发展与推行受到基督教关于死亡问题的影响；而在国内，主要是受到我国传统生死观、孝道观及医德观[5]的影响，中国传统文化主要是从生的角度认识和看待死亡，形成了重生、贵生、喜生恶死的生死观。就“临终关怀”词意本身而言，“临终”让人联想到死亡，死亡又通常被笼罩着一层神秘的色彩，因而国人对死亡普遍采取避之不谈的态度，这导致临终关怀在我国的推进存在诸多阻碍。

（一）传统生死观的影响

中国传统文化主要以儒家为正统，道家、释家为补充[6]。儒家思想作为我国传统文化的瑰宝，占据着绝对的主导地位而流传至今，其所主张的生死观具有“贵生、乐生、轻死”的特点[7]，自古以来就对国人生死观的塑造发挥着重要的作用。孔子在回答生与死的问题时，指出“未知生，焉知死”，“未能事人，焉能事鬼”——关于生的问题都没理解清楚，更不必说去谈论死亡；人事尚未处理好，不必考虑鬼事，这足以表明孔子对死亡问题所采取的回避态度；孟子也提出“生亦我所欲”“死亦我所恶”。在面对死亡或谈论与死亡相关的问题时，儒家强调生的意义却忽略了死亡的重要性。相比儒家看待死亡的态度，道家思想则与临终关怀的理念更为契合——“生死气化，顺应自然”，道家思想认为生命的尊严应该被尊重，“一切皆要合乎“道”、合乎大自然的规律，死亡也如此[8]。有研究指出，道家“乐死”文化与儒家“乐生”的文化互为补充，共同构成了中国传统文化中生死哲学的基础[9]。相比儒、道两家，释家主张业报轮回，有“六道轮回”之说，最高的境界是“涅槃”。释家有着一整套关于生死问题的丰富的理论体系，其对生死问题的看法同样符合当下我国的社会文化背景；佛教的教义正是始于对生死问题的探讨，肯定了人有生老病死，生命的无常在佛教文化中得以展现。

（二）传统孝道观的影响

“仁爱孝悌”是中华民族的传统美德之一，“百善孝为先”，“父母在，不远游”，“孝”字在国人心里占据着重要位置。传统孝道文化要求子女对患病父母应竭尽全力救护，且将此视为子女是否孝顺的评判标准；而将父母送进临终关怀医院顺应自然规律使父母安然离开，则为社会所否定与批判，以致子女往往担心受到社会舆论的谴责而拒绝接受临终关怀服务，最终老人临终时借助仪器浑身插满管子以维持残存的生命，生活质量极为低下，带着遗憾与悲伤离开世界。在传统孝道观的制约下，往往忽视了老人的自主选择权，这不仅在社会层面上造成了医疗资源的浪费，在个人层面也导致钱财的耗损及病患痛苦的增加。

既然中国传统文化讲究“仁爱孝悌”，那么对老人的孝顺敬重，就不仅仅在于老人生命走到末期时要尽力救治，也应在于尊重其内心真实感受，让其自由选择要或不要接受生命支持治疗。2013 年，北京生前预嘱推广协会正式成立。生前预嘱体现了对病患自主权利的尊重，但目前仅处于民间推广阶段，尚未以立法形式得到保护。因此，传统孝道观也是临终关怀服务推行过程中的一大阻力，影响着临终关怀发展与前进的步伐。

（三）传统医德观的影响

“我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求。”救死扶伤的医德观在医学生誓词中展现得淋漓尽致；希波克拉底誓言中也有类似描述：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给予他人。”医生的天职是治病救人，竭尽全力挽救病人的生命是医生的职责与使命，救死扶伤的医德观早已在几代医护人员的脑海里根深蒂固，而现代意义上的临终关怀则主张遵循生命的自然规律，对无治愈希望的患者尽可能减轻痛苦，以维护患者临终时的尊严与安适状态，主张“care”（照护）而非“cure”（治愈），而这明显与传统的医德观相悖。目前，在医疗实践中尚未推行预先医疗指示（Advanced Directives,AD），即患者在不可治愈的生命末期要或不要采取何种抢救措施，或是否指定某人帮助其作医疗决策。如何打破传统医德观的束缚，使大众科学认识死亡、正确看待死亡的不可避免性，则需通过死亡教育的开展以帮助大众树立正确的生死观。

（四）其他

此外，中国的鬼神文化对民众生死观的塑造也起着一定作用。由于对于死后世界的未知与想象，使得国人产生畏死的心态，因此会尽量避免谈及死亡，特别是在一些重大节日，谈论死亡会被认为是一种禁忌，是不吉利的象征。

三、开展临终关怀教育的重要性与紧迫性

临终关怀在我国发展遇到瓶颈，除因尚未立法等外，还与专业人员临终技能与知识不足等主观原因有关。从事临终关怀的工作人员大多没有经过专业培训，临终关怀服务质量因此得不到保证。医护生是临终关怀理念的接受者，同时也是临终关怀服务的主动实践者，未来临终关怀服务的推行与发展更是离不开医护团队的支持与实践，若医护生对临终关怀知识缺乏认知与了解，高质量的临终关怀服务更是无从谈起。笔者认为开展临终关怀教育的重要性与紧迫性主要体现在两个方面：一方面我国已步入老龄化社会且形势严峻，老人的养老与临终问题迫切需要得到广泛关注。截至2017年末，我国60周岁及以上老人已达2.41亿，占比17.3%；65周岁以上老人达1.58 亿，占比11.4%[10]。我国人口基数大，加之老龄化的严峻局势，促使社会对临终关怀服务的需求不断增加，而当下老龄化的发展速度远远超过临终关怀服务在社会的推行速度，迫切需要培养专业的临终关怀队伍以促进临终关怀服务的大范围开展；另一方面，疾病谱的改变使得癌症及慢性病发病率逐年升高，能否善终关切到临终者及家属的生活质量。随着医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，病患不仅需要医疗上的救治，还需要心理灵性的照护与悉心温情的关怀。但目前多数临终者在疾病终末期，面临着过度治疗与无效治疗，身心遭受着巨大的折磨，各种生命支持系统使得患者生命得以短暂延长，但身体、精神及灵性的困扰却使患者痛苦不堪。当面临医疗手段无法拯救患者生命的现实，临终关怀能使患者安然地走完人生最后一站，医护团队等专业人员的帮助能实现临终者的善终。

四、开展医护生临终关怀教育的方法及对策

（一）系统临终关怀教育能增加对死亡的认知和树立正确的生死观

在病人生命旅程的最后一站，除临终者亲属外，医生和护士是与病患接触最多的专业人员，因此医护人员自身正确生死观的树立在一定程度上影响着病患对死亡的认知，对医护生开展系统的临终关怀教育有助于临终关怀理念的传播。傅静等[11]对医学院校650 名护理本科生展开调查，发现护理本科生负向死亡态度呈现为死亡逃避，即不愿直面死亡，逃避思考死亡的有关问题。医护是未来临终关怀服务的主力军，对死亡的逃避不利于对临终者的心理疏导；同时也容易使自身陷于负面情绪中，因而在本科阶段有必要开设死亡教育相关课程以塑造医护生正确的生死观，使医学生能通过学习科学认识死亡，直面死亡的不可避免性；同时，积极思考生命的意义，认识生命的有限性，转而以更乐观向上的态度面对逆境与死亡。此外，有研究者[12]对护理本科生开展临终关怀教育，结果表明临终关怀教育能促使本科护生的工作志向转变为养老机构，且有助于克服对死亡的负性情绪，树立正确的死亡观。综上，临终关怀教育在医护生群体的开展有利于临终关怀工作在我国的顺利推行，同时也利于增加医护生对死亡的认知，树立正确的生死观。

（二）避免纯理论讲授，得丰富教学形式

临终关怀课程在我国的开设情况不容乐观，对于护理专业的学生，仅在专业必修课《基础护理学》的最后一章提及临终关怀相关内容，少数院校开设的选修课也有所提及；而对于临床专业的学生，开设相关课程也是寥寥可数。临终关怀学本身是一门实践性很强的学科，仅纯理论教学不利于学生知识的渗透与内化，理论课程教学可采取单一式课程（开设专门的临终关怀学）与渗透式课程（将临终关怀知识渗透在其他学科中）相结合的方式；实践课程可丰富教学形式，如采用CDIO教学模式、情景模拟、小组讨论等方式激发学生兴趣，提高教学效果。此外，学校也可成立临终关怀协会，以促进学生对临终关怀的认知与了解，同时还可号召学生走进临终关怀病房、走进社区与临终者面对面交流，了解临终者的真实感受。若条件允许，可不定时邀请临终关怀专业的专家到校讲课或走进临终关怀病房或肿瘤科病房进行深入学习。笔者认为临终关怀的相关课程应在大学三年级（四年制护理本科）、四年级（五年制医学类本科）开设，此时医护学生已系统学习了内科、外科、病理学等通识课程，对各系统的疾病已有一定了解，对患者与疾病的状态有一个整体认知，加之学生正处于临床见习阶段，有利于实践课程、病案讨论等教学形式的开展。

（三）组织编制统一的临终关怀教材，建立多学科教师队伍

临终关怀是社会发展到一定程度的产物，也是社会文明进步的标志。纵观国内外临终关怀教育的开设情况，英国于1987年正式将《临终关怀学》作为一门独立的医学专业在各大院校开设。目前我国尚无统一的临终关怀教材，大多在《基础护理学》《医学伦理学》等学科的相关章节讲解或各院校自行编制的相关教材，目前已有的教材包括李义庭等所著的《临终关怀学》、孟宪武所著的《临终关怀》，对于护理学领域，史宝欣主编了《生命的尊严与临终护理》与《临终护理》，对我国20年来临终关怀的实践进行了系统的梳理[13]。临终关怀学科的发展离不开统一规范的教材，因此，召集相关专家编制统一的临终关怀教材刻不容缓，同时鼓励将临终关怀学纳入专业必修课，对死亡的认识、对生命尊严的了解是医护生必须具备的知识。此外，医护生临终关怀教学的内容应包括患者癌痛控制、临终心理、死亡教育及家属的心理疏导等。临终关怀为多学科团队，其成员包括医生、护士、营养师、心理学专家、宗教人士、社工、志愿者等，在教学的过程中应尽量将以上成员纳入，使学生们能从不同专业背景的教师身上了解临终关怀的工作内容与运行模式，提高对临终关怀的认知度。

五、中西方文化结合对临终关怀实践的启示

中国传统文化注重现世的价值，对死后的世界充满未知性；西方文化则强调来世的意义，对来世的世界充满期待。中西方死亡文化不可否认具有较大差异，在我国有效开展临终关怀服务，需有效结合中西方文化理念用以指导临终关怀的具体实践活动。例如，在生命即将走到尽头时，面对未知的死亡，病患内心深处常常被恐惧与担忧围绕。对此，笔者认为可结合中西方死亡文化对临终者及家属开展心理抚慰与哀伤辅导工作。中国传统道家文化认为生命的尊严应该被尊重，一切皆应遵循自然规律；西方临终关怀文化与基督教文化息息相关，基督徒采取的是坦然无畏的生死观，相信死后另一个世界的存在，认为死亡并不意味着生命与精神的终结，而是进入西方极乐世界所必经的路途，集中体现了对临终者灵性需求的满足。基督教徒临终时面对死亡较坦然，临终心态较为平和，大大减少了临终时的焦虑和恐惧。因此，医护人员在面对临终者时可结合中国文化中道家的“顺应自然”思想与西方的基督教信念，指导病患以平静顺遂的心态面对死亡。此外，基督教的葬礼上注重告别仪式，临床工作中也可根据现实情境，使终末期病患在离开之前能与所爱之人“四道人生”—道谢、道歉、道爱、道别，此举不仅能给患者极大的安慰，同时也能减轻挚爱的家人去世给家属带来的心理冲击。

六、小结

传统文化中不同思想流派对死亡问题有着迥异的见解，儒家重生轻死，道家强调生死自然，佛家注重生死轮回，各种思想相互交织影响着国人的生死观念与死亡认知。临终关怀在我国的发展仍任重而道远，目前存在着未被纳入医疗保险、未通过立法予以保护、未消除传统文化的影响、未构建专业高效的志愿者团队、临终期限未明确界定等困境，我们应积极学习他国或地区成熟的临终关怀教育理念，敢于打破传统文化的桎梏，积极挖掘传统文化中的积极方面与有利因素，对于我国临终关怀的发展具有重要的现实意义。医学生作为未来临终关怀服务的践行者，开展科学系统的临终关怀教育能帮助医学生摈弃以往对临终、死亡等词的感性认识，树立对生命与死亡较为理性的知识建构，将人文关怀真正运用到每一位临终者身上，使其安然无憾地走完生命的最后旅程。