经皮腔内冠状动脉成形术联合尿激酶原对急性心肌梗死患者心肌再灌注和预后的影响

刘志远，张金盈，刘江波，赵晓宁，刘飞，李纲，李玉东

急性心肌梗死（AMI）典型特征为心肌持续缺血、坏死，主要由冠状动脉急性闭塞、缺血引起。及时再通冠状动脉、恢复心肌灌注是AMI治疗的关键[1,2]，对改善患者预后至关重要。临床上处理AMI包括急诊经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）、静脉溶栓等，各有优劣[3-5]。其中PTCA通过股动脉或桡动脉穿刺将球囊导管送至病变，加压扩张让血管内径变大，进而达到改善心肌血液供应的目的。重组人尿激酶原属于新型溶栓药物，不仅溶栓效率高，而且出血风险低[6]。临床发现溶栓联合介入治疗相比单一溶栓或介入治疗效果好[7]，但关于PTCA联合尿激酶原治疗AMI的相关报道较少。本研究通过与PTCA治疗比较，分析PTCA联合尿激酶原对AMI患者心肌再灌注及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选2017年6月～2018年2月于南阳市中心医院心内科收治的AMI患者98例，其中男性69例，女性29例，年龄45～78岁，平均年龄（60.58±6.98）。入选标准：符合中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组制定的急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）诊断标准[8]；经冠状动脉（冠脉）造影确诊；发病至PTCA治疗时间＜12 h；患者或家属知情并签署治疗同意书；出院后均进行为期6个月的随访。排除标准：肝肾功能严重障碍；心源性休克、凝血系统性疾病、颅内肿瘤；近期有出血、重要手术史；抗凝禁忌症或尿激酶原过敏；活动性消化道溃疡、出血性疾病。随机编号法将患者分为PTCA组与联合组，每组各49例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法PTCA组为直接行PTCA治疗，术前给予患者阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片各300 mg口服，术中根据体重选择肝素冲击剂量（70～100 U/kg），常规冠脉造影术及行PTCA治疗，必要时行冠脉内支架置入术，术后低分子肝素按100 U/kg皮下注射，2/d，共1周。联合组为PTCA联合尿激酶原治疗，入院后给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片各300 mg口服，之后重组人尿激酶原（上海天士力药业有限公司生产，国药准字S20110003）30 mg+生理盐水90 ml溶解后0.5 h内静滴溶栓，溶栓后3 h实施冠脉造影，显示未完全溶通，行PTCA治疗。

1.2.2 观察指标心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级[9]：0级：无灌注，即血管闭塞所在远端不存在前向血流；1级：血管闭塞处部分造影剂通过，但对远端血管未充盈；2级：闭塞处远端经由造影剂充盈，但相比正常冠脉其充盈、清除速度较慢；3级：完全灌注，即闭塞远端造影剂可快速充盈、快速清除。心肌灌注分级（TMP）[10]：0级：即不存在心肌显影或造影剂密度；1级：些许心肌显影或造影剂密度；2级：心肌显影或造影剂密度较多，但比同侧或对侧非梗死部位少；3级：心肌显影或造影剂密度正常，相比同侧或对侧非梗死部位相当。入院后即刻、PTCA术后12 h、术后24 h抽血，通过免疫抑制法测定肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。记录两组患者住院期间心脏事件（如恶性心律失常、心源性休克等）、出血发生情况。随访情况：出院后随访6个月，统计主要不良心脏事件发生率。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料行Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组性别、年龄、梗死部位、Killip分级、合并症比较均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 TIMI血流分级两组患者术前TIMI血流分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后TIMI血流分级的比较中，联合组明显优于PTCA组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者PTCA术后TIMI血流分级比较（n，%）

2.3 TMP分级两组患者术前TMP分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后TMP分级的比较中，联合组明显优于PTCA组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者PTCA术后TMP分级比较（n，%）

2.4 CK-MB水平术后12 h、24 h血清CK-MB水平均明显高于同组术前（P均＜0.05）；术前和术后24 h两组CK-MB水平比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），在术后12 h的比较中，联合组高于PTCA组（P＜0.05）（表4）。

2.5 住院期间心脏事件、出血情况联合组住院期间再发心绞痛发生率明显低于PTCA组（P＜0.05）；联合组恶性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭发生率低于PTCA组，但差异无统计学意义（P均＞0.05）；两组出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

2.6 随访结果联合组出院后6个月恶性心律失常发生率明显低于PTCA组（P＜0.05）；心源性休克、再发心绞痛、急性左心衰竭发生率低于PTCA组，但差异无统计学意义（P均＞0.05）（表6）。

表4 两组患者不同时间点血清CK-MB水平比较（U/L）

表5 两组患者住院期间心脏事件、出血发生率比较（n，%）

表6 两组患者出院后6个月主要不良心脏事件比较（n，%）

3 讨论

PTCA为AMI治疗常用方法，经皮穿刺将球囊导管直接送至病变处，利用球囊扩张性让动脉硬化斑块支架压回至管壁，或导致斑块表面局部破裂，或让不存在病变性的血管（偏心性斑块所在）延伸，进而将狭窄部位管腔扩大，便于患者冠状动脉血流畅通。研究发现相比静脉溶栓，PTCA能明显提高梗死血管TIMI血流3级比率，尽可能地减少血管残余狭窄，使得梗死部位周围血流供应量增多，促进缺血心肌侧支循环的建立，保护患者心功能，最终改善患者预后[11]。对于STEMI患者，其血液高凝，支架置入会造成大血管及微血管血栓形成，可能出现原位血栓[12]。因此介入治疗前给予抗栓治疗，或给予何种抗栓治疗一直是临床研究的重点。

本研究结果显示尿激酶原溶栓联合PTCA治疗后患者TIMI血流分级、TMP分级相比直接PTCA均显著优。提示尿激酶原联合PTCA能明显提高AMI患者血管再通率，改善患者心肌灌注，与刘丕栋等[13]研究结论一致。分析其原因：PTCA治疗前行尿激酶原溶栓，能及时稳定冠脉斑块，溶解血栓，有利于梗死相关动脉及早开通，且尿激酶原溶栓效果明显，可发挥早期血管开通作用，为下一步PTCA治疗争取时间，有利于患者预后改善。汪贵忠等[14]认为相比常规PCI，PCI术中注射尿激酶原能更好的恢复AMI患者冠脉血流，促进患者心功能的恢复，改善预后，并且安全有效。本研究发现尿激酶原联合PTCA相比PTCA对AMI患者心肌损伤的影响小，能减轻心肌损伤，与上述研究结果一致，均认为介入治疗结合尿激酶干预效果更好。尿激酶原从中国仓鼠卵巢细胞中获取，有纤维蛋白选择性特点。尿激酶原注射后对纤溶酶原活化以达到溶栓的目的。栓子堵塞血管后会出现缺氧现象，血压异常变化，造成栓塞前部血管表皮细胞释放出组织型纤溶酶原激活剂（细胞内原有储备），对栓塞血块降解，致使Y/E后片段含量增多，诱导尿激酶原转变成可促栓塞血块溶解的尿激酶，发挥溶栓作用[15,16]。相比尿激酶溶栓，尿激酶原溶栓对AMI的完全再通率高（72.50%vs. 52.5%），且其出血率显著低（15.0%vs. 40.0%）[17]。理论上尿激酶原溶栓联合PTCA相比PTCA效果更好，但目前关于两者联合治疗AMI的相关报道国内尚少。

本研究还发现尿激酶原联合治疗不增加出血风险，这是因为尿激酶原借助活化纤溶酶原（血纤维蛋白）以溶解血栓，能避免对血液中纤溶酶原激活，减少细胞毒性及并发症出现[18]。另外，本研究发现尿激酶原联合PCTA相比PCTA能明显降低住院期间再发心绞痛、出院后6个月恶性心律失常发生率。这可能与尿激酶原血纤维蛋白专一性溶栓特点有关，能快速溶解血栓，恢复冠脉血流，改善患者预后。但心源性休克、急性左心衰竭等不良心脏事件两组比较无显著差异，这可能与PTCA作用机制、本研究样本例数少或影响不良心脏事件因素多等有关。但整体上可见尿激酶原联合PTCA能减少不良心脏事件发生，预后良好。

综上所述，尿激酶原联合PCTA发挥各自优势，能及早再通血管，改善心肌灌注，降低不良心脏事件发生率，且不增加出血几率，安全性较高，可作为AMI救治研究方向。