压力性损伤预防敏感结局指标的监控方法进展

蒋琪霞综述，王桂玲审校

0 引 言

压力性损伤(pressure injury,PI)又称压疮,最新更新的分期用1-4期替代原来的Ⅰ-Ⅳ期，用深部组织损伤替代原来的可疑深部组织损伤，难以分期PI替代原来的难以分期压疮[1-3]。美国护士协会和美国质量论坛(National Quality Forum，NQF)定义护理敏感指标(nursing-sensitive indicators，NSIs)为护理过程和结局中受护理影响最大的指标，可采用结构化标志物测量获得[4]。美国健康保健组织联合委员会(Joint Commission on Accreditationof Health Care Organizations，JCAHO)将NSIs定义为能够直接影响健康状况改变的护理指标[5]。澳大利亚Heslop等[4]分析NSIs概念指出NSIs是对护理干预敏感或通过护理能够明显影响的指标，包括结果指标、护理操作质量指标、患者安全指标等。我国国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量指标研发小组确定了NSIs的三个筛选标准：一是突出护理工作特点，二是突出质量管理要求，三是突出少而精的特点，期望通过对NSIs的管控为护理质量管理带来“以点带面”的效果[6]。国内外一致认为不管是成人患者还是儿童患者，PI发生率是PI预防质量的敏感结局指标(NSIs)[4-5,7]，被列入国际医院联合委员会(Joint Commission International,JCI)和我国等级医院评审的标准[8-9]。但是，如何监控这项结局指标的方法尚未统一。现将PI预防敏感结局指标的目标值、测算和监控方法、问题与展望作一综述并提出思考建议。

1 PI发生率指标的目标值

1.1目标值概念及设定方法目标值是指目标项目应达到的水平和程度，是项目管理的标准和成果评价依据，目标值应该是专业领域内公认的有效性/安全性评价指标所应达到的最低标准[10]。目标值通常分为二类：一是定性指标，如有效/无效，二是定量指标也称数值指标，包括靶值和单侧置信区间界限(通常为97.5%单侧置信区间界限)。目标值的构建通常需要全面收集具有一定质量水平及相当数量病例的临床研究数据，并进行科学分析(如Meta分析)[11]。据此分析，PI发生率指标应为定量指标，但该指标的目标值却尚无统一报道。

1.2PI发生率目标值设定存在的问题既往我国住院患者安全达标率指标中，医院内PI发生率目标值定为0，美国也曾设定医院内PI发生率的归零目标并展开消灭医院内获得性压疮的研究,但并未达到预期目标[12]。现有研究结果表明，不同的国家或医院由于观察或调研的人群、地域和时间、预防或干预方法的不同，所获的PI发生率也不相同[13]。如美国联邦医疗保险患者安全监控系统(Medicare Patient Safety Monitoring System，MPSMS)对所辖医院2年中发生不良事件的51 842份病例资料进行回顾性分析发现，全美住院患者的院内PI发生率为4.5%，以美国东北地区和密苏里州的医院发生率最高，分别为4.6%和5.9%[14]。德国218个长期治疗机构横断面调研了18 706例患者，PI发生率为12.5%[15]。挪威2015年报道4所医院共调研了1056例住院患者其PI发生率为14.3%[16]。我国3个省9个市12家医院横断面调研39 952例住院患者的PI发生率为0.63%，其中≥70岁老年人群PI发生1.34%[17-18]。广东省25家医院横断面调研25 264例住院患者的PI发生率仅0.15% ，其中有压疮发生危险(Braden计分≤16分)患者PI发生率7.55%，无发生危险(Braden计分>17分)患者的PI发生率为0.06%[19]。我国3个省9个市12家三甲医院纳入1074例外科手术后患者使用不同减压床垫结合2h翻身一次连续5天纵向性观察的PI发生率为0.98%和1.07%[20]，高于2013年报道的12家三甲医院横断面调研所获外科病房围手术期患者PI发生率0.39%的结果[17-18]。江苏省4个市7家三甲医院纳入1194例ICU患者使用两种减压床垫结合两种翻身频度连续7天的纵向性观察的PI发生率为0.34%和1.84%[21]，明显低于2014年报道的12家三甲医院横断面调研所获1094例ICU患者的PI发生率4.48%的结果[18]。由此可见，全球医院的PI发生率均未达到归零目标，压疮发生率随着不同患者的病情变化、不同危险程度和预防措施而呈动态变化，很难找到较为恒定、具有代表性的PI发生率目标值去评价预防护理的有效性。国外研究者认为，有三个重要因素决定了护理敏感指标的形成和应用，必须持续进行研究，一是评价护理敏感指标的信度和效度方法已有不断增加，经过信效度检验的护理敏感指标有助于客观评价护理临床实践改善项目的效果。二是从原始研究中获得的护理敏感指标不断增加，也需要不断完善护理结局指标以改善相关的护理实践及其效果。三是在形成健康保健政策中，提倡以证据为依据建立护理敏感指标数据库以支持循证护理实践。因为证据需要随着原始研究的深入而不断更新或完善，因此护理敏感指标研究也需要不断研究、动态监测[4]。而最近国内有文献报道某三级医院根据一个季度的PI发生率调研结果，将PI发生率≤0.57%作为全院压疮预防的敏感指标目标值进行监控，并比较压疮预防的有效性,分析其方法和结果是否具有代表性和可行性需要慎重思考[22]。也有医院将压疮现患率≤0.6%作为压疮监控目标值，但并未说明此目标值的设定依据和方法,其适用性和合理性如何尚无法评价[8]。

1.3PI发生率目标值设定的思考与建议综合以上分析可知，无论是国外还是国内有关PI发生率指标的目标值目前尚无定论，究竟设定多少阈值为宜？根据PI发生率具有动态变化的特点和Heslop等[4]提出的护理敏感指标必须持续研究的观点，作者认为，定期观察和比较某一特定时限内的PI发生率趋势，能客观分析预防护理的效果。也可通过多中心大样本横断面调研获得的结果作为基线参考值，将定期调研数据与之比较，分析效果。呈下降趋势表示有效，上升趋势表示无效，需要查找原因，持续质量改进。

2 PI发生率的测算方法

目前常用的测算方法有两种：一种通过横断面调研获取，按照新发PI人数与调研总人数的比值获得该调研时点的PI发生率，计算公式=调研时发现的PI新发患者数/该时点调研患者总人数×100%[15-18,23]，也称调研数据。另一种通过护理单元或医院上报获得数据，是指纵向统计某一段时间内住院患者新发PI人数与该段时间内住院患者的总数比值获得该时段内PI发生率，计算公式=某一时段发现的PI新发患者数/该段时间内住院患者总数×100%[9,14,24-25]，也称上报数据。有研究对美国加利福尼亚州448家非营利性医院半年内的调研数据和上报数据分析发现，同期内上报获得的PI发生率较调研获得的PI发生率低13.33倍。研究认为，压疮上报数据获得PI发生率有局限性，上报数据可能存在低报或漏报情况。使用标准化的调研数据虽然耗费资源和时间较多，但定期实施的调研数据可能比上报数据更为可靠[25]。目前国内尚未见对横断面调研所获PI发生率和同期内纵向上报PI发生率进行分析比较的研究报道，但是根据作者所在医院伤口护理小组每年对全院住院患者的PI发生率横断面调研结果和每月各科上报压疮的数据分析，同期内上报数据较调研数据低5～7倍，造成差异的原因除了两种测算方法本身存在误差外，另有一个原因与国外研究类似，即不能避免临床对于PI上报同样存在低报或漏报的问题。如何准确测算PI发生率？作者认为，将上报数据和调研数据相结合进行计算、分析，有可能获取较为接近现实的PI发生率结果，但缺陷是耗费的时间和人力较多，如何使用大数据和信息化平台准确测算PI发生率的方法可能是未来的研究方向。

3 PI发生率的监控方法

根据现有文献报道，PI发生率监控方法有三种：横断面调研监控、纵向统计分析监控和信息化管理实时监控。

3.1横断面调研监控即确定某一天为PI调研日，经过培训的若干护士分为2人1组的调研小组，采取目标医院整群抽样方法对所有住院患者进行全身皮肤检查，根据所发现的新发PI患者人数计算PI发生率，用此方法获得的数据代表当月的PI发生率，也称点发生率[15-18,23]，虽然此方法和结果与实际PI发生率可能存在一定的误差，但是目前在国际上是一种较为公认的方法,既可进行单中心调研获得监控数据，也可进行多中心甚至全国的调研，获得某地区或国家的监控数据。通过横断面调研获得监控数据的需要注意以下要点：一是调研工具需科学合理可信，如果自制工具，则需要获得专家共识和经过信效度检验。如果使用他人研究的工具，如欧洲压疮专家组设计并经过信效度检验的PI调研最小数据集工具(Minimum Data Set，MDS)，除了原文献报告的信效度检验结果外，还需要评价该工具在本单位使用中的适用性，如在本单位护士调研使用中的一致性信度和评价者间信度等[17,26]。二是调研人员需要经过统一培训和考核,获得资料收集员资格。三是PI评定标准需采用国际公认的定义标准和分期标准，通常以最新的国际或国内PI指南为参考标准[15-16,18,23]。四是调研结果需由2人确认，有分歧时请第3位有经验者判断[17]。五是调研方法和过程质量需要质量小组严格把关，确保所有调研人员采用的方法和过程高度一致[17]。六是调研数据需要经过系统软件双人核对，一般使用Epidata软件双人录入核对，确保数据录入的准确[17-18]。七是调研需定期进行，以便于对数据进行比较、分析PI发生的趋势和特征以及高发时段及其原因、与护理人数和护理时数的关系等，便于采取针对性的管理措施[4-5,7,27]。JCI认证标准中要求对PI的过程管理和结局指标每月有相关记录和数据，但并未要求采用何种方法获取数据[8]。国内对压疮管理的方法学也在探讨中[17-18,23]。因此目前全球对调研的时间尚无统一要求，有每月定期调研监控一次[24]，也有每季度调研监控一次或每年调研监控一次[13,25,27]。据此分析，统一调研工具和方法、时间及其标准，进行大范围乃至全国医疗机构的PI调研，以获得更有代表性的PI发生率数据，以监控区域或国家范围内的压疮预防效果可能是未来研究的热点之一。

3.2纵向统计分析监控纵向统计分析可获取某一时段(月或季度或年度)的PI发生率数据，包括过去某一段的回顾性统计分析[14],或采用电子病历每月完成对PI发生情况的多学科回顾性评价，以监测预防护理措施的落实情况和PI发生率[28],或通过临床护士上报到伤口护理小组或压疮管理小组进行统计分析某一时段的PI发生率[8-9,29]。通过纵向统计分析获得监控数据也需要关注以下要点：一是资料收集工具需要合理可靠，必要时经过专家函询获得认可。二是评价人员需有权威性和独立性，如美国加利福尼亚州成立地方政府认可的压疮评估和工作组对区域内医疗机构上报的PI住院患者病历进行每季度回顾性统计分析，监控其PI发生原因，便于向政府部门提交有权威性的PI管理专家报告[25]。三是临床护士能够准确识别PI及其分期，研究发现，临床护士不能准确识别PI及其分期是造成低报或漏报的原因之一，也是影响PI上报准确性的可能原因[30]。四是临床护士必须经过相关培训并有制度确保每班次发现的PI均能在24h内及时准确上报到管理部门。尽管国内很多医院已经建立了PI上报制度[8-9,22,29]，但是如何能够保证临床护士及时识别并上报PI的管理策略尚不明了。不管采用何种方法获得的PI监控数据，都有一定的局限性，特别是通过临床护士上报PI监控的方法，存在较多的不确定性，不但耗费的人力和时间较多，而且低报或漏报的可能性很大，准确性也受到质疑[14,25]。未来对纵向统计分析监控PI的方法学还需进一步研究，特别是需要研究准确、及时上报和避免低报、漏报的策略。

3.3信息化管理实时监控随着医院信息化建设的发展，护理部和信息科共同研发PI管理软件，设定功能结构和模块，压疮管理小组能够在网上审核临床护士对住院患者PI风险评估结果、皮肤检查结果，定时到临床复查，实现对PI发生的实时监控，通过软件能够自动分析某一时点或某一时段的PI发生率，既能保证数据的准确，又能减少人力和时间的耗费[31-32]，这可能是最有潜力和值得推广的一种监控方法。目前主要存在的问题是压疮管理信息化仅在少数医院开展，未来需要加快信息化管理在各级医院的普及应用，可以预测，信息化管理的推广应用，将有助于医院、地区和国家PI发生率的实时监控，也有助于获得不同地区、不同医院、不同人群的PI发生流行特征及其预防现况，对管理部门制定相关的PI预防策略大有裨益。

4 结 语

综上所述，PI发生率作为预防敏感结局指标的监控研究已经获得初步进展，但是还存在诸多问题有待进一步研究。该指标需要解决的两个问题，一是设定适宜的指标域值，二是准确获取数据的方法。未来主要的研究方向包括：PI发生率的监测方法、工具和流行特征分析以及PI发生相关危险因素的研究等[33-34]。笔者认为可借鉴美国的PI管理方法，成立多学科审查小组，对PI预防过程及结局每月进行一次审查或病例追踪[35]，以发现PI预防过程中存在的问题以及影响结局指标的因素，不断加以改进，逐步形成符合中国国情的PI管理指标体系。