中国脓毒症流行病学现状

江 伟，杜 斌

0 引 言

脓毒症相关定义随时间有所变迁。2016年以前被认为是感染引起的全身炎症反应综合征(Sepsis 1.0)；出现器官功能障碍时定义为严重脓毒症；循环衰竭时定义为感染性休克[1]。2016年新的脓毒症定义为机体对感染产生的炎症反应失调而引起生理学和器官功能损害的临床综合征(Sepsis 3.0)[2]。流行病学是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。因此，脓毒症的流行病学研究有赖于对不同人群和疾病的定义。本文大部分研究纳入人群均为2016年前，因此所用标准基本均为Sepsis 1.0。早先美国的流行病学研究显示，脓毒症的发病率逐渐升高，从1979年82.7/10万增加到2009年535/10万[3-4]。2016年Fleischmann等[5]发表的系统综述显示，高收入国家和地区脓毒症和严重脓毒症的发病率分别为437/10万和270/10万。脓毒症是危重病患者的首要死因[6]。在过去数年里，脓毒症的临床诊治取得了明显进展，住院病死率逐年降低[3]；但由于发病人数增加，因而年死亡人数仍不断增加。Fleischmann等[5]总结的脓毒症和严重脓毒症住院病死率分别为17%和26%。据此推算，全球每年新发脓毒症患者3150万例，死亡530万例，因而成为严重的公共卫生负担[5]。与此相比，中低收入国家基于人口的脓毒症流行病学研究仍较有限，妨碍了对疾病负担的准确评估。本文旨在总结有关中国脓毒症的流行病学研究结果，为防控策略的制订与实施提供参考。

1 基于ICU的脓毒症流行病学

中国内地地区关于ICU中脓毒症的高质量流行病学研究较少，且基于ICU的研究仅能获得患病率而非发病率结果。一项前瞻性多中心队列研究在2004年12月至2005年11月间收治的共计3665例患者中，318例(8.68%)罹患严重脓毒症[7]。这是在中国内地开展的第1项脓毒症流行病学研究，主要研究对象为严重脓毒症，中位年龄64岁，男性比例64.8%，总住院病死率48.7%，平均住院费用达11 390美元。该研究仅入选了外科ICU患者，因而可能低估了严重脓毒症的患病率。中国危重病临床研究协作组(China Critical Care Clinical Trials Group, CCCCTG)于2009年7月至9月在所辖22所ICU开展了另一项前瞻性队列研究[8]。ICU住院时间超过24h的1297名成年患者中，诊断严重脓毒症或感染性休克者共484例(37.3%)，其中严重脓毒症患者住院病死率为33.5%。上述2项研究均在三级医院ICU进行，可能无法代表国内各级ICU的真实情况；但是，CCCCTG的研究主要在综合ICU进行，与外科ICU相比，更接近真实数据；且所报道的严重脓毒症发病率与欧洲数据相近[9]。2016年Yang等[10]启动了另一项基于ICU的脓毒症流行病学研究，该研究在全国44所ICU中开展，覆盖32个省份，较前2项研究更具有代表性，其结果尚未正式发表，值得期待。

基于ICU患者数据库进行的脓毒症流行病学研究通常以Sepsis 1.0定义中的严重脓毒症和感染性休克为研究对象。其优点在于生理指标及实验室资料齐全，因而诊断较为准确。然而国外资料表明，超过半数的脓毒症患者在普通病房接受治疗[11-12]；国内医院中这一比例更可能高达86%[13]。同时，随着Sepsis 3.0定义提出，符合脓毒症诊断的患者整体病情更轻，故仅限于ICU患者进行的流行病学研究主要针对病情最为危重的患者则很可能低估脓毒症的发病率，并同时高估脓毒症的病死率。这一局限性需要重点关注。

2 基于人群的脓毒症流行病学

如上所述，基于人群的流行病学研究能够更准确评估脓毒症的发病率和死亡率。但是中国内地人口的特点是流动人口比例极大，如2017年全国流动人口为2.44亿，约占全国总人口的1/6[14]。如此众多的流动人口将严重影响疾病发病率计算的准确性，为脓毒症的流行病学研究带来巨大难题。

2017年Zhou等[13]的研究是当时国内唯一一项基于人口的脓毒症住院患者流行病学调查。该研究选择北京市西城区月坛街道作为研究对象。该街道流动人口数量显著低于全市平均水平。研究首先通过检索北京市公共卫生信息中心数据库中2012年7月1日至2014年6月30日期间该街道常驻人口的住院资料，在总计21 191名住院患者中，共有1716名(8.1%)发生脓毒症(定义采用Sepsis 1.0)，其中256名诊断严重脓毒症、233名诊断感染性休克，住院期间病死353名(住院病死率20.6%)。对年龄及性别校正后，脓毒症的标化发病率为461/10万，死亡率79/10万。根据该结果和当年的全国人口普查数据计算，全国每年新发脓毒症患者486万人，死亡83万人。该研究的优点在于通过查阅住院病历，依据临床资料诊断脓毒症，其诊断可能较采用国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)编码的研究更加准确和全面。但是相对于全国13亿人口而言，该地区样本量所占比例仅约万分之一，研究结果代表性不足。

2018年Weng等[15]发表的另一项脓毒症病死率研究采用了全国疾病监测系统死因监测系统(National Mortality Surveillance System, NMSS)数据。由中国疾病控制中心主导的NMSS最早源自1978年建立的疾病监测系统，截至2013年，该系统在全国设置了605个死因监测点，覆盖全国约24%的人口[16]。作者根据2015年NMSS数据库中居民死因的ICD编码，确定与各种感染相关的死亡患者。在2015年NMSS数据库报告的1 937 299例死亡患者中，脓毒症相关死亡占12.6%，根据人口普查数据计算的标化死亡率为66.7(95%CI 66.4～67.0)例/10万。据此估计，全国当年死于脓毒症的病例约为100万。除此之外，脓毒症相关病死率具有显著的地域差异。多因素分析中，男性、高龄和存在合并症是脓毒症死亡增加的独立危险因素，可支配收入高与脓毒症病死呈负相关。该研究的局限性在于脓毒症的诊断来自死因推断，而非严格的定义。尽管缺乏实验室数据，但导致死亡的感染应当都能够符合脓毒症的新老定义。

3 脓毒症的预后研究

预后分析是流行病学研究的重要对象。对于脓毒症，近期预后主要指28 d病死率和住院病死率，前文已经有所阐述。近年来除住院病死率外，脓毒症患者的长期预后也越来越受到关注。Yende等[17]研究表明，脓毒症存活患者的生活质量受到影响，存活患者再入院风险远高于其他同龄患者，远期病死率也显著增加。但国内对脓毒症存活患者的长期随访尚无健全体系。截至目前，中国仅有一项研究对于严重脓毒症存活患者的长期生活质量进行了随访。Zhang等[18]发现，与社区对照相比，严重脓毒症存活者的生活质量显著下降，生理机能、活力、情感职能及精神卫生等方面均表现显著差异；但与非脓毒症的危重症存活者相比，生活质量和返回工作岗位的比例未见显著差异。但该研究纳入的225名脓毒症存活患者中仅42名完成最终随访，由于各种原因失访的比例较高，故结果的可靠性欠佳。目前国内多所ICU已开设随访门诊，期望数年后能够总结出中国的ICU远期预后数据。

脓毒症的流行病学研究的结果会因为诊断标准、研究人群和计算方法的不同而有所差异。尽管流行病学资料有限，但基于ICU和人群的研究资料仍表明中国脓毒症的发病率与发达国家相似。脓毒症发病人数与死亡人数众多，长期预后不佳，应当成为政府、医务界以及公众共同关注的公共卫生问题。随着Sepsis 3.0的更新，必将带来基于新定义的发病率和死亡率等流行病学数据的变化[2]。我们需要开展更多严格设计的流行病学研究，以期获得中国内地自己的脓毒症和感染性休克的流行病学特征，从而指导临床诊治和卫生政策的制定。