三医联动践行中医患纠纷的管见及刍议*

田桂香 宁翠萍 李 雪 李东莎 王 君

随着社会经济的发展和人们医疗卫生需求的提高，医疗卫生事业也在不断的跟进和改革，三医联动作为医改的重点内容正在全国大力推进，旨在通过医疗、医保、医药的改革，推动医药资源合理配置与科学使用，解决看病难看病贵，在三医联动的践行中医务人员作为三医的焦点和执行主体，在医疗保障服务的提供上可谓责无旁贷，功不可没，但在三医，尤其是医保政策执行的实际工作中，由于政策意识和人文素养水平的差异等原因也引发了一些新的医患纠纷，即医保性医患纠纷，其特点是与医保服务相关，多因收费和费用报销触发，与惯常所说的医疗纠纷时常交织、互相影响或互为因果，即医保患者可能因为医疗服务中不满的蓄积而在医保结算时因费用报销问题而激发，也可能因为诊疗收费报销问题(如费用过高或自费)而归咎到对相关医务人员医疗服务的不满而引发。在全民医保大势下，医院医疗服务中医保服务的份额越来越大，而医保性医患纠纷的占比也呈增多之势[1]。以笔者所在三甲医院2016年～2018年为例，年度医院医患纠纷(投诉)中医保性纠纷占比分别为47.5%、52.8%、56.2%。其纠纷的具体表现和原因如下。

1 三医联动践行中的医患纠纷及原因

1.1 住院标准把握不当性纠纷及原因

住院标准把握不当性纠纷是指，医生把不够住院标准的患者收入院仅以口服药或简单理疗或体检为主的病例，出院时因达不到医保住院报销标准[2]需要让患者全额自费结算引起的纠纷，占医保性纠纷的20.5%(以下简称“占比”)。如，把没有手术指征严重影响患者日常生活的腰椎间盘突出患者，或仅在门诊手术就可解决的体表小脂肪瘤患者，或仅有轻微感冒就做全身体检的患者收入院，而在出院结算时因未达到医保住院报销标准而自费结算引发的纠纷等。其主要原因：一是医方有意为了增收患者，以增加收入，或对某些病种的住院标准不熟悉、把握不准或是出于防御性医疗心理等。二是患方小病大治观念，或想通过住院达到报销其本应在门诊发生的费用的目的而医方没予以把关而顺应。不管是医方还是患者起因，一旦在出院结算时被医院医保审核不能报销时，患者就会以“既然不能报销为什么要收入住院”或“既然不能报销那我交医保是干什么的”等为理由而与医生或报销审核人员发生纠纷。

1.2 住院时长性纠纷及原因

因为住院时长而引发的纠纷，占比17.3%。一是住院时间过长性纠纷：有些重症慢性疾病(如慢性阻塞性肺病等)，有时住院时间长达一月或数月；因为医保方对医院大都实行总额预付、单病种付费等，而卫生主管部门也对医院有例均费用、平均住院日、诊疗效率等的考核，所以医生常会对于住院时间太长和费用太高的患者劝告其出院到其他医院再入院，或是劝告有些不宜出院的患者办理出院后当天或次日再入院进行分解住院，有些本来不该出院的患者因为凭空多出的出院、入院手续的麻烦且又会多出一次门槛费感到不满，不愿出院时就会引发纠纷。二是住院时间过短性纠纷：有的疾病(如体表脂肪瘤等)只需小手术，也无需特殊治疗，费用几百或一两千，时间也只有1天或两天完全可以在门诊处理却被收入院(不够住院标准)，由于医保方对于降低住院标准等有严格的管控和扣罚，甚至被归入欺诈骗保范围，所以此类患者往往不能报销、需要自费，于是引发纠纷。

1.3 目录执行中的纠纷及原因

1.3.1 药品目录执行中的纠纷及原因

在患者住院期间，有些医生用药时对医保药品目录中限制条件不重视或对限制条件的理解不准确或擅自臆断，使用了超限制条件的药品而引发的纠纷，占比10.1%。例如，不是在急性脑梗死时使用的灯盏花素针、不是在胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救时使用的果糖针[3]等，当医保办审核把关，这种用药被审为自费或是被告知的医生想在住院费用中将此费用退费再让患者到门诊另行交费时，也会引发纠纷。另外，有的医生出于求新、求利心理向患者推荐目录外的可用可不用的昂贵药品或用药前的基因检测，动辄几千上万，甚至有的医生并没有很明确地告知患者自费，一旦患者使用后没有达到医生所推介的效果或预期又被告知自费时便会引发纠纷。

1.3.2 病种目录执行中的纠纷及原因

因为有的医生在收入患者时把关不够或政策意识不强，在需要鉴别病因而确定是否按医保报销的外伤等病种，在外伤调查核实受伤原因时引发的纠纷，占比7.0%。例如，医保病种目录外的车祸、打架、自杀、投毒等费用报销的排除，由于有的患者在即使有第三方赔付或本该自费的情况下也想走医保报销(自己原因受伤才能享受医保报销)，套取医保基金获得额外赔付，因此，首诊医生在接诊意外伤害患者时，对于病因的问询和如实记录非常关键，然实际工作中有的医生偏重于诊治抢救而忽视受伤原因的询问、记录，部分首诊医生仅以受伤或中毒几小时入院一笔带过，没有写明受伤原因，以至于很多患者入院后外伤调查时缺少第一手证据，且常常因为有些受伤者入院后了解到由于自己原因导致受伤就可以走医保而改变说辞，把先前所说的他伤改说成自伤，而与医保外伤管理人员在医保待遇核定时发生纠纷。

1.4 结账久等性纠纷及原因

1.4.1 诊断不全性纠纷及原因

由于某些医生工作粗心或不严谨导致出院时患者诊断不全而引起的纠纷，占比7.0%。在医保办审核把关时，常常出现某些用药、检查或治疗项目在出院小结中没有相关诊断，经与相关医生沟通核实，其中一部分确有其病，需要完善补充相关诊断，如果主管医生恰在做手术或因其他事务不能及时补充诊断需要等待结账时，抑或是确无其病的部分患者,医生需要将已预出院的患者重新召回将诊断外药品、诊疗项目退费处理时，由于牵涉到相关科室分别召回和退费操作，一旦处理不及时，有些外地或工作繁忙急着结账的患者就会焦躁不耐烦而引发纠纷。

1.4.2 信息系统性纠纷及原因

由于信息管理系统的原因造成的纠纷，占比4.2%。一是医疗医保信息系统模块运行故障时导致诊疗和结账过程时断时续；二是信息网络不稳定、运行缓慢，操作不畅；三是信息系统功能设置与实际业务需求不能同步，相关信息间共享获取性差，环节操作繁琐，导致诊疗审核结算费用时不快捷，有时患者或家属等候时间过长就会烦躁不满而发生纠纷。

1.4.3 医保目录对照性纠纷

由于医院新进的药品、材料或开展的新技术维护对照不及时导致出院审核结账时不能按医保规定的报销类别进行报销而引发的纠纷，占比2.6%。如医院对新购进的材料没有及时维护、对照、上传、报批，结账时才发现且需要临时处理，导致结账不能即时，患者久等而引起纠纷。

1.5 沟通态度性纠纷及原因

沟通态度性纠纷，占比12.5%。医务人员对己方利益的追求是否销蚀掉基本的人文精神是服务态度和沟通好坏的直接决定因素[4]，医生如果以己方经济利益为导向来权衡是否收治患者或待患者以冷暖，对于费用利润少的不热情甚至推诿等则是医患纠纷引发的最大祸根。在患者入院诊疗的全程中，医院相关工作人员对待患者的神情、语气、用词、肢体语言、对患者诉求的回应方式和及时性，对待患者病情的诊察、讲解、宣教等是否表现出应有的尊重、热情、耐心、细心和体谅，直接决定患者的就医体验、感受和满意度，也是医患纠纷发生与否的重要因素。医保办是医保患者离院审核结算的关口，涉及到医疗费用是否能报销和报销多少的敏感问题，如果患者住院期间体验不满意，加上结算时有的费用或全部费用不能报销，患者蓄发的不满就像随时待爆的炮火，一旦解释沟通的态度和技巧稍有不慎就会成为纠纷触发的引线，导致纠纷的爆发。

1.6 服务技术性纠纷及原因

服务技术性纠纷，占比10.7%。其一是医务人员技术性纠纷：如因为业务不熟性误诊延误患者病情、手术失误或其他诊疗操作不当引起相关并发症或导致患者致病、致残、致死等纠纷，占比8.1%。二是医疗设备性纠纷：如外地患者等着赶车、上班，但诊疗设备故障导致诊疗中断或电脑及操作系统故障不能及时结账等引起的纠纷，占比2.1%。三是医疗服务设施和流程设置性纠纷，占比0.5%，各科室流向和服务流程设置的科学性、便捷性等问题直接关系到患者就医的诊疗效率、感受和满意度，如有失当也会导致患者家属的不满而引起纠纷。

1.7 双向转诊性纠纷及原因

在分级诊疗推行过程中，由于双向转诊处理不当引发的纠纷[5]，占比8.1%。一是下转性纠纷：有些患者因急救或突发脑出血等急重疾病入住三级医院，经救治后进入恢复期应该下转低级别的医院康复治疗，有些患者和家属出于费用和便利考量也希望转入住家附近收费较低的小医疗机构继续康复，但一般上级医院因为缺乏下转意识或嫌转诊手续麻烦且流失患者和收入等原因，往往不太愿意下转患者，引起患者及家属不满而引发纠纷。二是上转性纠纷：患者和家属缺乏基层首诊意识盲目倾向大医院，即使不是疑难病症也会要求转往上级医院，或住家附近的非定点医院(私立医院)，因为不符合转诊规定遭拒或解释沟通失当而引发纠纷。

2 三医联动中医患纠纷的原因分析

综观三医联动践行中出现的各种纠纷，直接原因是费用、态度沟通、政策掌握运用和管理问题(极少数患方无理取闹除外)，但究其根本其实是在市场机制影响下对于服务宗旨的把握上因为受到经济压力的影响，过度追求经济利益的偏向和部分医务人员尊患意识和医学人文精神的欠缺，以及在经济利益追求下的某些管理上的短视和狭隘行为，导致三医联动政策在贯彻落实上不理想和不到位。

2.1 尊患意识及人文精神的疏忽

住院标准把握不当性纠纷中站在己方利益角度有意把不够住院标准患者收入院让其自费的医者、在住院时长性纠纷中不以实际病情为住院期限来把控的医者、在医保目录执行纠纷中不重视用药限制条件和禁忌来对待患者和病情而给予规范处置的医者、在结账久等纠纷中忘记写全患者诊断(指有检查和治疗但没有相应的诊断)的医者、诱导患者高消费或是不能让患者充分知情消费的医者、在接待患者沟通解释不耐烦和不能明确告知患者自费诊疗的医者、在因自己从医操作不慎或不规范给患者带来二次医源性身心伤害的医者等，反映出的无一不是尊重患者重视疾病的意识缺失和本该以患者身心利益最大化为考量的人文精神的疏忽，透露出的无一不是以为患者服务为中心的大医精诚、医者仁心的人文精神的缺失，这些都是导致患方不满和医患纠纷的根本。

2.2 服务目标和宗旨的偏向

救护生命、关爱健康、真心呵护、诚信服务本应是从医者的根本服务目标和宗旨，但在市场机制影响下，在医院人员工资、其他运营成本和医院发展需要大部分自给的情况下，医院的经济利益追求成了院方不得不设定的目标，然当这种追求把控失度和追求过度，尤其是在那些导致医患纠纷的医者心里却出现了以己方经济利益的权衡而影响对患者的态度、收治和病情诊疗方案取舍的后果，表现出服务目标和宗旨的己方利益化偏向，从而成为导致医患纠纷的最大祸根。

2.3 政策意识和水平的欠缺

在日常医患纠纷中有些是因为医务人员对三医，尤其是医保政策意识不强和政策知识掌握不够所致，如有些医生对医保三大目录(药品、诊疗项目及服务设施)重视和学习掌握不够，不能规范地执行医保三大目录，时常凭自己的习惯和臆断来对待患者的医保问题，从而出现违规甚至违法行为；有些医生因不熟悉医保病种的住院标准导致患者入院标准不够而需费用自付而产生纠纷；有些医生不能理解双向转诊的实质是医、患、保三方利益的最大化而予以支持践行落实，等等。

2.4 信息及人性化管理的滞后

医院管理上倾向于本位(院方本位)在服务数量和服务规模扩大的粗放式发展，倾向于医务人员在收入和业绩方面的考核和激励，在诸如医务人员尊患意识、人文精神和良性沟通的重视督导考核方面等因经济利益考核的侧重而有所弱化，在信息建设等软硬件上管理的滞后导致患者就医感受和体验不佳方面重视和改进不足，倾向高新物化技术和昂贵耗材的开展与引用，对人工工艺以及人性化服务的不断创新改进方面等内涵的精益求精显得略有滞后，导致了医疗资源高消耗、工作时效不高和患者的就医便利感受等方面的些许欠缺。

3 三医联动践行中医患纠纷的防范措施

3.1 尊患意识的根植

医务人员尊重患者、尊重疾病是医疗医保服务质量得以保证和医患纠纷得以防范的根本[4]，只有做到了尊重患者、尊重疾病，在医疗医保服务的过程中才会对患者心怀郑重、审慎、客观、严谨；才不会以个人好恶和己方利益大小来权量患者的轻重而待之不公而给患者和家属良好感受；才会对诊疗知识和技术心怀敬畏、精益求精，避免技术性医疗差错和事故；才会重视和遵守三医联动政策兼顾医患保三方权益不违规操作；才会从医认真、恪守诊疗常规、避免责任性医疗差错和事故，从而防范和杜绝纠纷。

3.2 良性沟通的倡导

医患沟通是处理医患关系的关键手段，是提升就医满意度的基石[6]，在医疗医保服务全程中，任何一个环节的医务人员的沟通意识疏忽和沟通失当都可以引起医患纠纷。常言道，医生三件宝：语言、药物、手术刀，把语言排在了第一位，可见语言和沟通对于患者和家属的重要性，良好的沟通不仅可以疗治、抚慰患者的身心，还是防范医患纠纷的法宝，因此，沟通的重视和沟通技艺的培养应该作为医学生和医务人员的必修功课，也应作为年终考核和晋升的重要指标。医院不能因为偏重经济利益和服务数量而忽视医务人员沟通的督导，医生不能以繁忙没时间做借口而疏忽沟通，其实接诊患者时即使是在相同的时间内，医生表现出来的神情、语态的郑重和关切、问询的引导和分寸的掌控等都会给患者完全不同的感受，对病情和诊治方案解说的客观审慎以及对于医患共同决策模式的应用等，都是防范医患纠纷和形成和谐医患关系的重要因素[7]。

3.3 政策意识的强化

前文提到的纠纷都涉及到三医，尤其是医保政策，所以重视和掌握医疗、医保、医药相关新政策，调动医务人员的积极性是实施和落实三医联动的关键，作为三医联动国策践行者其工作性质的特殊性注定了不能把工作只当作饭碗和赚钱的手段，更要担负大医精诚的传统和完成时代赋予的国策使命，三医联动的国策与我们每一个医务人员的日常工作息息相关，只有严格遵守临床诊疗常规和指南，才能避免在医疗服务过程的差错、不良反应和纠纷；只有严格遵守医保管理政策和三大目录，认真做好医保政策的咨询、诊疗方案的制定、记账收费的规范等才能给每个医保患者良好的就医感受、诊疗效果、合理的费用负担而避免纠纷的发生；只有严格遵行安全、有效、合理、经济的国家基本药物制度，才能防范过度用药等医患纠纷。因此，通过政府导向，社会媒体宣传和督导，医院管理联动等措施强化三医联动意识和政策水平，是准确有效地传达国家惠民政策、避免医患之间利益对立、规避医患纠纷的重要举措。

3.4 医院管理的改进

3.4.1 服务宗旨的把握

在市场和医保体制环境下医院服务宗旨的指向和把握直接决定三医联动政策执行的成效，决定医疗医保服务质量，决定医患和谐和医患纠纷的防范。在医院人员工资得不到全额供给、医院的生存发展需要利益考量的情况下，救死扶伤的医道和三医联动的执行仍是医务人员义不容辞的义务、责任和底线，确保医道恪守和国家政策践行基础之上的经济利益的适度获取、切实避免唯利是图的过度诊疗甚至欺诈骗保行为、构建医患和谐才是当前医疗服务的基本宗旨。

3.4.2 就医时效的优化

确保医院患者就医流程的合理性、便捷性和时效性是避免延误病情、耽误患者家属时间、减少患者焦燥，提高患者和家属就医体验和感受的重要因素，如挂号时间、就诊时间、入院办理时间、入院后治疗时间、出院结账时间等的时长合理把控，患者入院时导医的热心细致，主动体察患者的心理顾虑和生活不便，客观耐心地介绍病情、诊疗方案和注意事项，尊重患者的知情权、诊疗方案的选择权，针对性地进行卫生保健宣教，是提高就医时效的重要保证。

3.4.3 信息建设的同步

在各行各业信息化和“互联网+医疗”高速发展的今天，对医疗医保服务的快捷高效性提出了越来越高的要求，医疗医保服务对信息化的依赖越来越强，医院信息系统建设的硬件、软件和信息服务人员的服务意识和技术水平与医院业务发展的同步，满足医务人员工作和患者医疗医保服务的需求，是医疗卫生事业发展的需要，也是避免因信息服务故障和滞后带来的工作效率低下及患者就医不便引发医患纠纷的迫切需要。

3.4.4 服务技术的精进

诊疗科学技术的娴熟、精湛和不断改进是人们对医疗卫生健康的迫切需求，是减少和避免医疗差错和事故的重要因素，医务人员对诊疗技术持有虔诚敬畏的匠心，对技术的操作精益求精，是确保患者的诊疗效果和满意度，避免技术性差错和事故而导致医患纠纷的重要保证。