基层医疗卫生服务中的医患关系质性研究*

孙华君 魏可帅 李 迪 刘彦秀 杜 汋

基层医疗卫生服务是我国医疗卫生体系的重要组成部分，也是推进基本公共卫生服务均等化的重要内容[1]。而和谐的医患关系则是基层医疗卫生服务得以顺利开展的必要基础，有助于形成良好的心理气氛和情绪反应[2]。本文通过参与观察、深度访谈等方法对基层医疗卫生服务中的医患关系进行研究，以期为构建基层医疗卫生服务中的和谐医患关系提供参考依据。

1 资料与方法

为了调查基层医疗卫生服务中的医患关系问题，笔者在N社区卫生服务中心进行了为期3个月的田野调查，运用参与观察、深度访谈等方法了解基层医疗卫生人员、居民等主体间的医患关系。N社区卫生服务中心承担辖区内的老年人健康管理、慢性病患者健康管理等多项基层医疗卫生服务。

笔者将田野调查的对象分为两大类，即基层医疗卫生人员和居民。在田野调查中，笔者跟随基层医疗卫生人员的作息，在社区科等地进行参与观察，观察基层医疗卫生人员的日常工作，以及基层医疗卫生人员与居民的交流过程。

在访谈过程中，以开放式访谈为主，结构式访谈为辅，鼓励访谈对象围绕基层医疗卫生服务过程叙述故事，重点讲述各主体对客体行为的理解、感受与处理方式。笔者也会关注社区科中重点关注的人和事，深度访谈所涉及的人，了解他们对事件的认识与理解。并且在长期定点式的观察中，笔者有机会利用参与观察对访谈资料进行补充和修正，也能在多次的深度访谈中，了解各主体的真实想法。

2 基层医疗卫生服务中的医患关系影响因素

2.1 匮乏的信息与繁琐的程序

社区居民对基层医疗卫生服务相关信息熟悉、了解和掌握的程度较低，是基层医疗卫生服务中医患关系的影响因素之一。由于政策宣传的不到位，很多居民并不了解基层医疗卫生服务的项目内容，而直接将贸然来访的基层医疗卫生人员当作是上门拜访的“骗子”。这是因为，一方面，居民与基层医疗卫生人员彼此都是“陌生人”，基层医疗卫生人员难以在短时间的接触中获得居民的信任与接纳；另一方面，由于基本公共卫生服务是免费提供的，一些经济水平较低的居民，常常会将免费服务混淆为低价值服务，因而对推广基本公共卫生服务的基层医疗卫生人员产生厌烦情绪。也有一些居民了解部分服务项目内容，并希望享受社区卫生服务中心提供的免费服务，但却不知晓享受相关服务的方法与途径。由于无法从正规渠道获取信息，部分社区居民便会结合自己的生活经历，对社区卫生服务中心的内部运作流程进行想象。在社区居民这种不准确、不全面的认知下，一旦基层医疗卫生服务人员无法满足其期望中的需求，医患矛盾便会暴发。

案例1：L医生是N社区卫生服务中心的公共卫生人员，他负责辖区内的严重精神障碍患者管理工作。这天，他接到安定医院的转诊信息，辖区内李某曾被该院诊断为精神分裂症，现已出院回家，要求社区卫生服务中心做好管控工作。L医生随即按照转诊信息上所留联系方式，联系李某家属，告知其亲属患有精神方面疾病，需要定期随访，并向其宣传了政府“以奖代补”政策，告知其可到社区卫生服务中心申领相关补贴。李某家属接听电话后，随即询问L医生，是从什么渠道知晓的联系方式，并告知L医生，他们不需要补贴。随后，电话被李某家属挂断。L医生回拨电话，继续宣传相关政策，李某家属则说，李某已不在人世，以后不要再联系他们。电话再次被挂断。L医生固然不会相信李某家属的说法，他再次回拨电话，但自此电话始终未能再次接通。(田野日记：20180912)

案例2：I医生是一名年轻女医生。一天，一名居民向她询问，是否有一个大肠癌免费筛查项目，并询问自己是否也可以免费筛查。 I医生告知该居民，筛查是面向高危人群的，而且一人一生只能筛查一次，该居民目前不符合条件。居民说，他总觉得自己很危险，并说I医生说的太过惊骇，一人一生只能免费筛查一次，但是一辈子很长，今年查了健康不一定就能保证明年也健康。I医生则说，高危不高危不是居民说了算，而是医生说了算。居民体检的时候，医生应该给居民做了一份问卷，只有问卷结果阳性的人才会纳入到后面筛查的范围(事实上，问卷调查的结果有可能是体检医生臆测后勾选的，也有可能是体检医生当时进行了询问但居民忘记了)。居民却告诉医生说，他并不知道，没人给他做过问卷，他也没要求医生必须给他进行筛查，他只是来询问，如若能查则查，若不能查他便到大医院查。在整个沟通过程中，居民的态度始终是比较暴躁的，而I医生则始终试图以乖巧可爱的回答方式展现出自己无害的一面来化解冲突。(田野日记：20181106)

案例3：Y大爷是N社区卫生服务中心的签约居民。这天，Y大爷气势汹汹地来到社区科办理解约手续，他声称要换到另一个社区卫生服务中心签约家庭医生。K医生首先接待了Y大爷并询问相关情况。当发现Y大爷的家庭医生不在岗时，K医生便告知其改日再来办理。Y大爷当即反问，社区卫生服务中心的工作难道可以因为一个工作人员不在岗就得以停滞？K医生见状，随即打电话询问Y大爷家庭医生的U盾放在何处，试图代替Y大爷的家庭医生为其办理解约手续。经过询问，K医生得知，此时U盾正由全科门诊的另一医生使用，无法借用。K医生再次如是告知了Y大爷相关情况。此时，Y大爷更加愤怒，他大声质问K医生，为何不给他解约，是否是与医生签订了“卖身契”，并抱怨一次可以解决的事情自己却折腾了好几次，并告知K医生必须得给他解约。这时，周围的工作人员也过来劝阻，K医生最终表示Y大爷可以先留下姓名、电话和身份信息，明天无需Y大爷本人到场，就可以为其办理解约手续。几经解释，Y大爷方才离开。Y离开后，K医生自言自语说道，家庭医生签约服务协议有效期本就是一年，不给Y大爷解约也不违法。(田野日记：20181028)

社区居民信息匮乏，一方面与其社会资本不足以满足基层医疗卫生服务相关信息的搜寻需要有关，另一方面也与政策宣传有关[3]。但政府宣传的内容势必是局限于框架层面的政策宣传，因为在自主管理的情境下，各个区县、各个社区卫生服务机构的实际运作流程各有不同。而运作程序的复杂，则会增加基层医疗卫生服务人员向社区居民宣传、解释的难度，而且部分基层医疗卫生人员对老年人持有理解能力差、健康素养不高、沟通困难、记忆力不佳、脾气较差等刻板印象，进而有意识地行使“信息权力”，即通过对老年人拦截、删减基层医疗卫生服务相关信息等方式来减少工作压力和规避责任，使老年人更加难以获得相关信息[4]。在这样的恶性循环中，基层医疗卫生人员与社区居民的有效沟通不断减少。也就是在这匮乏的信息与繁琐的程序间，基层医疗卫生服务中的医患关系不断恶化。

案例4：Y医生是社区科科长。在体检现场，有居民询问什么年龄段的人群可以享受基本公共卫生服务。笔者试图给予解答，Y医生随即阻止，告知笔者不要和居民讲什么样的人符合政策范围，否则会越讲越乱，直接告诉居民通知了来参加就可以，没通知就不用来参加(的确有些时候，不同基本公共卫生服务项目的服务内容有类似之处，而服务对象却有所区别，居民很容易将其混淆，误以为社区卫生服务中心不允许其享受相关服务项目)。(田野日记：20180912)

要破解这一困境，需从以下两个方面发力：一方面，要推进“放管服”(简政放权，放管结合，优化服务)改革，优化基层医疗卫生服务，对基层卫生服务流程等进行系统化改革，提升服务效率，为社区居民提供便利；另一方面，要将互联网技术在基层医疗卫生服务中推广应用，要发挥互联网技术的优势，降低信息不对称程度，降低社区居民的交易成本，提高社区居民对基层医疗卫生人员的信任程度，让社区居民可以在信息公开、透明的环境下监督基层医疗卫生人员的工作完成情况，以此营造良好的医患关系。

2.2 居民利益受损与医生绩效考核压力

居民利益受损也是影响医患关系的因素之一。这种利益受损既包括财产利益受损，也包括非财产利益受损，既包括已经实际发生的利益受损，也包括潜在发生的利益受损风险。而不同种类的利益受损对医患关系影响的途径和强度则有所不同。在对居民造成财产利益损失的情况下，居民自然会在自身与未受损失的居民间进行对比，进而产生横向的不公平感，引发医患冲突。在一些特定的基层医疗卫生服务项目上，部分社区居民会认为这个项目没有实际作用，但事实上，这却是这些居民暗含对现阶段不能满足的基层医疗卫生服务需求的反向表达，他们期望这些需求可以得到实现，而口头上的否定仅仅是一种无意识的反应[5]。当然，也有部分居民是在经历过多次失望后形成淡漠心态，因而拒绝参与特定的基层医疗卫生服务项目。在这种情况下，缓和医患关系需要引导医患双方合理地看待居民的补偿、收益与损害间的关系，以及个人利益受损与集体利益增进之间的关系。

案例5：这天，D大爷拿着几张缴费单据走进门。他询问J医生，他知晓的是签约完家庭医生就可以享受报销比例提高5%的优惠政策，为何他这次买药还是和以前的价格一样。J医生查阅了信息系统，发现D大爷在签约家庭医生时仅携带了身份证，而没有携带医保卡，因此当时的门诊医生就只在公共卫生系统上为D大爷进行了签约，没有在医保系统上进行签约(签约需要在两个系统上同时进行)。J医生随即向D大爷解释了相关情况，并表示可以现在为D大爷重新签约，下月即可生效。D大爷不依不饶，他说当时门诊医生跟他说已经签约成功了，现在就应该享受优惠。J医生解释道，门诊医生平常专注于看病，对一些政策手续不够清楚，才导致了疏漏。但D大爷坚决要求退还应当享受的优惠部分。J医生无奈，便拿来计算器和缴费单据计算优惠部分的金额(实际所差的优惠金额仅十几元钱)。最终，J医生和周围几名医生，共同凑了十几块钱零钱，交给了D大爷，并让D大爷写下字据，表示该纠纷已经了结，日后互不追究。D大爷走后，J医生抱怨道，为何就差这十几块钱，以前总认为自己与D大爷关系很和谐，没想到出一点小差错就成这种样子。(田野日记：20180923)

案例6：流行病学调查有时也是社区卫生服务中心的一项工作任务。这项调查对于居民个体而言，可能并不会产生明显帮助。但对于公共卫生整体来说，却具有一定的推动作用。同时，这项调查往往又带有一些医学研究的色彩。M医生负责招募某项流行病学调查的受试者。为了能招募到足够多数量的受试者，M医生逐个联系辖区居民，表示近期有一项免费体检活动，并询问是否愿意参加(体检是这项流行病学调查的一个环节，但事实上，体检结果并不会反馈给居民)。几天后，流行病学调查现场，就在很多居民匆匆签下知情同意书准备进行体检之时，一名居民认真端详起知情同意书并用手机拍下照片。随后，他朝着M医生大声问道，是否在把他当成小白鼠做实验，他表示不参加且不要赠送的礼品。这位居民说完以后扭头要走，M医生拦住了他。M医生说，既然来了，就参加一下吧，也没害处。就在M医生“和稀泥”一般的说辞中，这项流行病学调查得以延续并直到结束。(田野日记：20181120)

为了考核基层医疗卫生人员的工作，卫生行政部门往往会下达一系列的与服务量、服务质量相关的工作指标，这也在一定程度上激励着基层医疗卫生人员想方设法地完成这些任务。但基层医疗卫生人员任务的完成，需要社区居民的配合。而当基层医疗卫生人员面临社区居民的不配合、困难的工作任务与绩效考核的压力时，居民利益受损的情况也就更有可能发生，进而影响医患关系。有些时候，基层医疗服务人员也会给未实际享受相关服务的居民填报服务记录等相关资料，而将未服务的原因归结为“社区居民自己的选择”或是工作繁忙、分身乏术。其实，这种所谓尊重社区居民自己的选择，而对居民甩手不管，也是不负责任的一种表现。这些所谓的社区居民自己的选择，实际是因为他们缺失享受服务的机会。在社会不平等的条件下，富人对机会的系统性垄断会导致对穷人获得机会的系统性排斥[6]。为社区居民提供更多享受服务的机会，说服他们改变原有的生活轨迹，事实上有助于提高这些社区居民的生活质量。

案例7：针对特定人群的健康管理服务本是应该人人享有的，但部分居民对服务项目的参与度较低。这部分居民的不参与，恰恰影响到了X医生的工作绩效。为此，对于一些长期不参与健康管理服务的居民，X医生时常告知他们，如果经常不来接受随访的话，以后医保卡很有可能会用不了(事实上，基本公共卫生服务与医保并无关联)。但我们未能验证这样的“恐吓”是否起到了实际作用。(田野日记：20181116)

案例8：老年人体检是社区卫生服务中心的日常工作，但总有一些老年人因为各种原因不愿参加体检。在体检前一周，我们联系B阿姨，通知她来参加体检。她说自己腿脚不好、行动不便，不能参加体检。后来体检的时候，她也确实没有来。最后，我们汇总了没有参加体检的人员名单，准备上门提供健康检查服务。当日，我们再次电话询问B阿姨是否在家，可否接受上门服务。B阿姨却说，不用来，她出门遛弯了，家里无人。办公室里的人哄堂大笑。一位医生笑着说，他们创造了医学的奇迹，治愈了一例卧床已久的人，现在都能下地走路了，快让新闻宣传报道一下。(田野日记：20181103)

2.3 基于基层医疗卫生人员技术水平的信任危机

由于医学技术具有高度的专业性，居民必须依靠医疗卫生人员的知识、技能来解决自身的健康问题。因此，居民对基层医疗卫生人员技术水平的信任程度，会对基层医疗卫生服务中的医患关系产生影响。然而，社区卫生服务机构中的医疗卫生服务人员普遍呈现年轻化趋势，这与部分公众印象中的经验丰富的医生形象不符。即使年轻的医疗卫生服务人员确实具备相应能力，也难以获得部分居民的信任。另外，一些基层医疗卫生服务机构外聘的工作人员流动性较大，一方面，其技术水平难以把握，另一方面，居民也会因此对社区卫生服务机构整体的技术水平产生疑虑，进而影响医患关系[7-8]。

案例9：L大妈经常来N社区卫生服务中心就诊。这一天，她抱怨道，早晨她在导诊台，有一名年轻医生为她量了血压，比平常高出许多，她很担心，立即找到家庭医生又量了一遍，结果血压正常，与平时血压相差无几。她又询问了一起排队的几个人，他们量得血压也都偏高，并依此推断是导诊台的医生量的不准(社区卫生服务中心有一些临时外聘的工作人员，其技术水平往往难以掌控)。(田野日记：20181013)

此外，医院分级制度也在一定程度上决定了基层医疗卫生人员的技术水平，即技术水平高的医疗卫生人员集聚在大医院，技术水平低的医疗卫生人员集聚在基层医疗机构。这也客观导致了社区居民对基层医疗卫生人员技术水平的不信任，进而影响医患关系[9]。

3 结语

基层医疗卫生服务中的医患关系，具有区别于大医院内医患关系的独特之处。本文从医患关系叙事出发，讲述了匮乏的信息与繁琐的程序、利益受损与绩效考核压力如何影响医患关系以及这两者如何为医患冲突的发生创造情境。同时，本文也讲述了基于基层医疗卫生人员技术水平的信任如何调节着基层医疗卫生服务中的医患关系。

这几个因素既与参与基层医疗卫生服务的医生、患者等内部因素有关，也与基层医疗卫生服务机构、医疗卫生系统的环境等外部因素有关。而要在基层医疗卫生服务过程中构建和谐的医患关系，就必须清楚地把握基层医疗卫生服务中医患关系的特点，从内部因素和外部因素两个方面共同发力，持续改善基层医疗卫生服务。

在内部因素方面，医生与患者应建立良好的沟通关系，互相理解、互相信任，避免医生与患者间产生距离感。一方面，医生应了解患者的服务需求，将患者的意见合理融入到基层医疗卫生服务决策之中，与患者共同做好“健康守门人”的角色。另一方面，医生要利用自身的医学专业知识，帮助患者正确认识基层医疗服务项目开展的必要性，推动服务项目的顺利开展。此外，还应注重消除“刻板印象”对医患关系造成的不利影响。

在外部因素方面，要优化基层医疗卫生机构服务流程，推广应用“互联网医疗”等先进技术，降低患者的交易成本；要改善基层医疗卫生服务的绩效考核方式，让患者从基层医疗卫生服务中真正受益；要厘清不同级别医疗卫生机构间的分工协作关系，放开基层医疗卫生机构的自主管理权限，让基层医疗卫生机构拥有合格的、充足的医疗卫生人员；还要注重“健康融入所有政策”，全方面守护患者健康，不断改善基层医疗卫生服务中的医患关系。