叙事医学在基层社区卫生服务中的应用和作用

王书军

随着社区卫生综合改革的不断推动，全科医学正在实践和持续探索中，随着家庭医生签约服务的全面开展，家庭医生承担起社区居民的健康重任。全科医生在对社区居民进行健康服务过程中，医生的态度对建立良好的医患关系尤为重要。在如今现代生物心理社会医学模式转变下，全科医生不能仅仅局限于看病治病，更要在诊疗过程中尊重患者，尤其是因各类原因建立家庭病床的患者。全科医生正确认识并充分发挥医学人文对基层卫生构建具有重要的意义。

“叙事”是一种以“讲故事”为代表的思维方式。近年来，国外医学学术期刊中“叙事”一词的使用频率越来越高，以叙事为基础的医学研究或叙事医学的文章显著增多，随着现代生物心理社会医学模式转变，以人文情怀为主的叙事医学成为了文学与医学联系的一个着力点，在很大程度上推动医学人文走向临床，从情感上建立医者仁心的理念，改善紧张的医患关系[1-3]。

1 叙事医学在社区卫生服务中的应用

1.1 巴林特小组活动为叙事医学奠定基础

笔者所在中心自2015年开展巴林特小组活动，巴林特小组活动为叙事医学的开展打下了良好的基础。近年来医患矛盾日渐突出和复杂，医务人员都承受着相当大的工作压力。在各种压力的透支下，医务人员会逐步产生心理问题。笔者所在中心派出骨干医护人员每年参加专业机构组织的巴林特小组工作坊，培养巴林特小组活动的组长及骨干成员。定期邀请专业人员为医务人员培训关于巴林特小组活动的相关知识，并对中心的骨干成员通过现场小组活动的方式进行辅导，提高小组成员尤其是组长的能力。4年多来，巴林特小组在不断成长，形成了巴林特活动小组的规章制度，也逐步扩大了在整个中心的影响力，参与或观摩巴林特活动的医护人员数量日益壮大。通过对医患关系的具体案例进行分析、讨论和分享，在医务工作者的团体中共同探寻改善医患沟通之路，改善医务人员的职业压力。通过巴林特小组活动，医务人员在提升倾听能力和理解能力的同时，提高了医学叙事的表达能力。

1.2 平行病历在家庭病床管理上的应用

平行病历(叙事医学病历)是临床标准病历的补充。家庭病床是社区卫生服务的一项重要利民举措，主要服务于活动不便、长期卧病在床、生活不能自理、失智等特殊患者。近几年，笔者所在中心全科医生对建立家庭病床的3位失独老人和4位建立家庭舒缓病房的晚期肿瘤患者通过叙事医学，建立平行病历，明显感受到全科医生在这几位家庭病床的服务管理中，以更多的“共情”心理，更好地关爱家庭病床患者，对家庭病床患者在建床阶段产生极大良性影响。通过医学叙事，使医患之间增加了理解，提高了全科医生的共情能力和沟通能力。

1.3 叙事医学在医学人文领域的成效

为更好地体现医学人文精神，建设更有温度的社区卫生服务，中心组建了叙事医学团队，致力于医务人员医学叙事能力的培养。通过阅读医学文学作品，尤其是名医的传记，让文学弥补职工人生经历之不足，给予人灵性和愉悦[4]。医务人员们结合自己临床工作中医患关系的点滴，书写一篇篇叙事医学故事，并编辑成叙事医学故事集。2019年8月，笔者所在中心组织医务人员参加了由健康报社等主办的“构建医患命运共同体，共享美好医患关系”作品征集活动，多篇作品获奖，单位荣获“创新团队奖”的称号。

2 社区卫生服务中叙事医学的作用和意义

2.1 通过叙事医学提高医患沟通有效性

叙事医学就是用“讲故事”来实践人文关怀的新型医学，当全科医生和服务对象开展叙事治疗的时候，他们所运用的不仅是一种“技术”，还是患者的生命故事，映射的是患者的生命状态、生命需求和生命选择[5]。在这里，生命的积极状态是很重要的。同一事情的不同诠释，会释放出不同状态的能量。失独老人对已逝子女的怀念、肿瘤患者对生活的渴望，这样的叙事为生物学解释恢复了人文关怀。全科医生参与到叙事的故事中去，使全科医生与患者建立真心真情的联系交流。

案例1：老年男性患者，75岁，自诉在口腔科拔除了右后牙的残根后，一直感觉拔牙处的前一颗牙有松动，非常气愤，担心医生技术不好，错把好的牙拔了。怀疑操作有误而来医院投诉。

调解员第一时间关注患者背后的情绪因素，气愤只是一种表面的情绪。不管患方有多生气，其心底隐藏的最根本的情绪是拔牙后的疼痛和担心。调解员了解了隐藏在气愤背后的原因，医生接诊后疏忽了患者的整体口腔情况，只专注那颗需要拔除的牙齿，没有把整个口腔情况告知患者，检查时注意到前一颗牙已经有些松动，并没有和患者沟通。联系了口腔科医生，耐心向患者解释松动的那颗牙可能是由于慢性根尖周炎所引起的不适。患者慢慢平静下来，产生了信赖后积极配合相应的治疗。

这个案例，提示我们要把患者视为一个整体的人，注重沟通技术的运用，注重沟通的有效性。

2.2 通过叙事医学培养全科医生人文思维

全科医生在为家庭病床患者建立平行病历时，通过感受患者的情怀，更新自身的人文思维，提升自己的人文素质。对失独老人的心情安慰，对肿瘤患者生活上的鼓励，同时也促进自身的生长。全科医生作为社会的一员，不可能独立于社会之外，现代医学的发展提高了医疗的成本，而全科医生更多地通过自身的经验，站在患者的角度，为他们选择合适的医疗方式，从而改善患者的生理功能和心理状态。全科医生可以通过优化个人的文化素养来感染患者。医生的人格具有治疗功能，医生搭救了自己，才能搭救患者[6]。

案例2：女性老年患者，71岁，在医生开具处方后想起自己胃炎又发作了，于是询问：“医生，胃炎药有吗？”医生已经接诊下一个患者，回答：“我们医院没有治疗胃炎的药物。”老人不高兴了：“以前有医生开过的，怎么会没有？”医生不耐烦地回答：“你知道还是我知道？我们医院的药，没有就是没有。”老人非常气愤，直接来投诉医生。

对于案例2，一般的接待调解，按照医疗纠纷处理也就结束了。但是，从叙事医学的观点来看，这种做法并不可取。因为并不知道患者对医生本人是否还有不满的情绪，可能他再也不会去那个医生那儿看病了。下一次患者能否坦然面对该医生，是否心生怨恨，这些都是要解决的问题。我们还要关注医生，调解员也需倾听和共情。案例2提示我们要注重以人为本，提高临床医生的人文关怀能力。事实上，不仅仅是患者，在医疗纠纷中的医务人员也同样备受困扰，也需要提供人文关怀。

2.3 通过叙事医学促进社会对全科医生的认可

全科医生的专业是全科医学，但培养全科医生的叙事医学理念和“共情”能力是提升其综合能力的重要方面。否则，全科医生做得再多，患者也是会误解的。只有医生融入患者的精神世界，才能产生信任和理解。平行病历中记录的患者，无不把全科医生当成他们家庭成员之一。医生要怀有感恩的心态，因为通过叙事医学在关爱服务患者的同时，也提升着全科医生的能力。全科医生不能只忙于“事务”，更要懂“人心”，要提供更多的平台让医患之间更加理解，了解基层医务工作者的辛劳和“心劳”。全科医生相当忙碌，但不能没有时间叙事或听患者讲故事，这是全科医生的理念问题。一旦这些有所改变，就能让社会对全科医生有更多的理解和认可。

2.4 通过叙事医学让医生走进患者的心灵世界

医学不应该是必然，而应该是可能。所以，全科医生在开展社区卫生服务中不应成为权威，成为权威的医学很难再顾及人的尊严。权威的医学所关心的是治疗过程是否符合理论和规程。“人的尊严”在其视野中很淡很淡[7-8]。但叙事医学则不同，叙事医学重要的不是名称，而是方法。全科医生通过叙事，可以看作是对现况的调查和思考。每一种因素都可能成为个体健康的决定因素。全科医生开展叙事医学就是把人的健康和生命引向新的方向。作为全科医生，不能只关心疾病的治疗，还应将力量放在改变疾病的发展方向、创造精彩的幸福生活、充分展示生命的内在本原并享受爱和喜悦上[9]。

全科医生是接受过规范化学习和培训的医生，是为个体和群体提供优质、便捷、经济、整体服务，进行全生命周期管理的医生。经过全科医生规范化培训的医生数量逐步上升，医疗专业技术水平也逐年提高。社区卫生中心的患者以50岁以上本地老人居多，新型全科医生与本地老人之间的言语交流存在一定困难。医疗纠纷调解是为了构建和谐医患关系，这就需要提高医生的沟通意识和叙事技巧。无论是什么原因导致了医疗之间的矛盾或冲突，即使医院方面没有过失，医务人员，特别是常年和患者接触的全科医生还是需要向患方表达同情和善意的，这就是家庭医生的“家庭”两个字意义所在，也是社区卫生服务中心有别于二、三级医院的地方。

3 结语

党的十九大报告指出:没有全民健康，就没有全面小康，人民健康是国富民强的重要标志，中华民族伟大复兴过程中健康是最重要的基石之一，只有人民健康，才能真正实现全面小康。而以叙事医学为重要内容的人文医学是全人健康理念的具体体现。社区卫生服务中心是与社区居民接触最多的基础医疗卫生机构，全科医生需要建立起为患者着想的人文精神，对基层卫生发展有良好的促进作用。叙事医学具备多学科特点，基于叙事的医患沟通就是把叙事理论运用于医学、社会学、人文学领域而产生的交叉学科。推动我国叙事医学在基层的发展应该先从全科医生做起，通过使用叙事医学从情感上建立医者仁心的理念，构建和谐医患关系，让医生走进患者的心灵世界。