解剖实验室中的叙事医学与职业身份形成*——以美国贝勒医学院为例

罗 涛 陈 恺 沈莎莎

随着信息技术和大数据在临床互动中的作用日益突出，人们对患者疾病描述的独特性和重要性的关注越来越少。单纯依靠现代医学技术收集的数字叙事方法给医患沟通带来了诸多困扰。在此背景下，以人文关怀为核心的叙事医学应运而生。通过叙事医学这一人性化的医学实践模式，可以增加患者和医生之间的个人联系，体现医疗实践意义，加强医学与社会的对话。因此，在医学教育中加强叙事医学的教育，对于医学生职业身份形成和人文精神的培养同样具有重要的意义。

1 职业身份形成与叙事医学

1.1 叙事医学

叙事医学(narrative medicine)的概念最早在2001年由美国哥伦比亚大学的Rita Charon 提出。所谓叙事医学，简言之就是具备叙事能力的医学，是一种利用叙事技巧来增强对疾病科学理解的医学方法。而这里的叙事能力是指医生对患者故事和困境的认知、吸收、解释与回应的能力。这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力(信任关系)和自我行为的反思[1]。它要求医生能够倾听患者的叙述，理解和尊重他们的想法，并将诊治过程中患者乃至家属产生的感受、心理变化和疾苦体验等内容用叙事性的语言记录下来。这样的医学形式既可以促进医生与病人之间的交流，也可以充分表达医生对患者的人文关怀。

叙事医学作为一种新的医学实践模式，可以检验和阐释医学的4种主要叙事情境：医生和患者、医生和自我、医生和同事、医生和社会[2]。现代医学在诊断和治疗疾病方面都取得了非常大的进步，但医生有时缺乏认识病人困境的能力，缺乏向患者表达同情的能力，缺乏诚实和勇敢地与患者一起面对疾病的能力。现如今，仅凭一种科学有效的药物，无法帮助患者战胜疾病并找到与疾病进行抗争的意义。除了诊疗能力，医生还需要倾听患者的叙述，理解和尊重患者的意愿，站在患者的角度思考问题，这就是叙事医学要求医生所要掌握的叙事能力，其核心要素是共情与反思，即医生与患者的共情，医生对自我职业的反思[3]。叙事医学中的叙事方法通常包括阅读与写作，阅读内容可以是疾病故事、生命文学作品、书籍等，而写作的方式一般采用反思性写作及平行病历。然而，与任何人文关怀和职业素养的培育一样，医生在临床实践中叙事能力的建立需要经历一个长期的引导和训练过程，特别是在校学习期间的教育将起到关键性的作用。加强医学生叙事能力的教育与培养，可以激发医学生的共情能力，提高他们的反思和换位思考能力。

1.2 职业身份形成

职业身份形成 (professional identity formation)是指个人通过不同方式的学习获得了某职业必备的知识、技能、态度、价值观和行为方式[4]。它是一个持续的、动态增长的过程，在这个过程中，通常包含了道德情感、职业发展和身份认同。职业身份的形成使医学科学能够维持其与人类的关联性，并在日益复杂的社会交往中游刃有余。它鼓励医生把个人关系放在首位，并认识到决策中的细微差别。

医学生职业身份形成是医学教育的基本组成部分，其目的是让学生了解职业精神的本质及其义务，并将医疗职业的价值体系内化。近年来，医学教育学者对职业身份形成的关注，使人们有理由重新审视这一目标。医学生职业身份形成支持了道德情感的成熟以及个人价值观与专业知识的融合，可以帮助他们解决在学习和实践中遇到的职业冲突问题。职业身份形成的关键是需要为学习者在职业团队中提供一个认识、探索和表达的机会，并分享他们的真实价值观。而作为医学专业教师，有责任去帮助医学生发展反思和批判性推理的技能，以便在个人身份与职业价值观发生冲突的情况下作出正确的判断。对于一部分医学生来说，职业身份形成的过程相对容易，因为他们的个人身份与他们的新职业角色基本一致。相反，对于个人身份和职业身份不一致的医学生来说，职业身份的形成可能是一个痛苦的过程，需要他们改变和接受不同的价值观和价值取向。

1.3 叙事医学与职业身份形成之间的联系

叙事医学作为一种创新的、有效的方法，通过教育学生以更多的理解和同情来了解患者的疾病经历，促进了医生职业身份形成。Coulehan[5]最早将叙事医学的实践与职业身份形成联系起来，他认为，医生职业身份的形成不仅体现在行为上，还体现在医生与患者共同观察和见证疾病故事的过程中。但这项任务的复杂性，以及随之而来的“进入某种叙事情景并使之成为自己的实践经历”的必要性，需要通过实践发展出一套叙事技巧。同样的，Charon等[6]表示，进行真实、细致和注重细节的反思是培养医学生评估具有挑战性的临床情景并对其做出良好反应能力的重要一步。而Carlin等[7]则强调从医学之外寻找职业身份形成所必需的资源和叙事的重要性。他们确定了精神形成的三个特征(导师制、个人和社区精神实践以及公共仪式)，这些特征可以转化为职业身份形成不可或缺的三个核心领域：导师制、反思性实践(包括反思性写作)和公共仪式。

Kinghorn[8]认为医学教育的本质其实是医学生职业身份形成的过程。解剖学作为医学教育早期的一项重要课程，承担解剖学教学的解剖实验室自然成为一个医学生职业身份形成的核心场所，因为学生在解剖实验室里会经常思考他们的职业发展和叙事方式。所以，密切关注这些叙事可能会增加医学生对职业身份形成的理解。Coulehan和Carlin等的理论也支持了专业教师在解剖实验室中帮助医学生建立职业身份的可行性。甚至有研究者认为，解剖实验室中的职业身份形成，“叙事医学可能是唯一且不可替代的方式”[9]。

2 贝勒医学院对叙事医学与职业身份形成的研究

目前，医学教育者在医学教育中融入叙事医学，从而帮助医学生职业身份形成方面做出了大量的探索和实践。在美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院的解剖实验室中，除了传统的上课外，还有与职业形成核心要素(指导、反思和公共仪式)相对应的课程。每节课他们都要求学生阅读两个简短的材料，这两段阅读材料下都会给出一个提示，例如，第一段阅读材料来自另一所医学院的一名学生的口头采访记录，该学生对解剖过程表达了内心的矛盾。与这篇文章同时出现的拓展阅读摘自Thomas R. Cole的电影《静物：解剖学的人性》：“如果你今天能给遗体捐赠者写信，你会对他(她)说些什么？他(她)会对你说什么？”第二段阅读材料是Marilyn Krysl的一首诗，它描述的是一位临床医生与一位临终病人交流的情景。学生们会被问到：“在解剖实验室里，你的角色是什么？”参与者被要求在3分钟的时间里，用叙事的方式写一份对提示的反思回答。在每次写作练习之后，小组进行讨论，让学生们有机会阅读他们所写的内容，并就他们的反思内容进行讨论。然后，教师对学生的回答进行整理和分类，再以叙事医学阅读指南作为起点，对所有学生的回答进行点评和指导。从学生们的回答中，研究人员发现了两个主要关键词：“感恩”与“牺牲”。很多学生在文中强调了对遗体捐献者的感激之情和大体解剖经验对其专业学习的价值。其中一位医学生提到她有想握着尸体手的冲动：“不知是我想安慰你还是想让你安慰我。”另外，还有许多学生的写作中表达了在解剖过程中对捐赠者的歉意。这些反应都嵌入到了学生复杂的叙事写作中。通过学生的写作表达，研究人员发现，在解剖实验室里，有助于拓宽学生的感知，培养学生的感恩之心。可以让学生在学习和捐赠者的个人牺牲之间进行权衡，有助于学生找到“对他人勇气的尊重”。

研究人员通过分析学生的写作，发现这些学生针对阅读材料所做出的回答呈现出三种不同的回应形式，即实事求是、内省、自由/有趣。实事求是的回答是直接对提示作出反应，并使用最少的具体描述。内省的回答反应出更多关于学生解剖时产生的心理状态的细节。虽然在内容上与实事求是的回答相似，但使用的措辞更精确，以及表现出了在解剖过程中心理产生的变化。自由/有趣的反应在形式和细节的描述上更加多样，在简短的提示过程中使用更加生动和自由的方式来表达自己的感受。通过阅读分析学生的写作，研究人员发现学生在解剖实验室中对自己职业身份的认知在发生转变，这种转变是通过叙事从“看”到“感觉”的转变。这些作品表达了从解剖学知识的具体形式到更具流动性、动态性和临床推理意识的转变。对于这些学生来说，“看”是无知和临床设施之间的必要桥梁，它被视为获得知识的最终途径。经过长期的这种反思性写作训练，贝勒医学院研究者发现学生在解剖学实验室的环境和文化中通过叙事医学的方式形成了自己的职业身份，他们表现出不同程度的反思和正念，并不断建立和完善自身的人文主义素养。

在贝勒医学院的课题研究中，研究者们还提到了一些关于提高医学生叙事能力的方法。首先，可以通过突出学生回答中的单词、短语、形式或概念来深化细节，并将其作为一个突破点来引出更深入、更具体的表达。其次，将隐喻作为写作的提示，在自己和他人之间引发关于职业身份形成的讨论。第三种方法就是为学生提供更加丰富的阅读材料，包括小说、诗歌和理论等。当然，研究者也提到了像这样的一个项目应该还要包括后续的环节，如让学生反思反思性写作的过程，让学生参与解释性工作，并加强教师与学生之间的沟通交流。贝勒医学院的项目阐明了医学生学习解剖学的复杂性，并展示了以叙事医学为基础的阅读和解释技术如何有助于学生的职业身份形成。通过这些学生的作品内容和形式，让医学教育者看到了大体解剖实践过程中的紧张、失望和满足。这种类型的反思练习和分析是叙事医学的一部分，也是促成医学生职业身份形成的重要手段。

3 启示与反思

3.1 医学教育呼唤职业身份形成与教育有机融合

从2016年全国卫生与健康大会召开到2017年《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》下发，对推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养提出了越来越高的要求，特别是2018年《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》的下发，明确强调了全面加强德医双修的素质能力培养，要把“思想政治教育和职业素养教育贯穿教育教学全过程，进一步加强以医学职业道德、职业态度和职业价值观为基本内容的职业素质教育”。要想成为一名优秀的医务工作者，不仅需要高超的医疗技能，还需要有良好的医师职业精神和对自身工作的深刻认识。所以，医学生的职业身份形成教育是医学生培养过程中不可或缺的一个环节。而如何进行医学生的职业身份形成教育，李越等[10]提出了在课堂、实践、考核等各个环节穿插职业身份形成教育。将职业素质拓展训练作为职业身份形成教育的重点，在课堂上利用“角色扮演”的方法增进医生与患者之间的理解。这些方法的初衷就在于将职业身份形成融入包括专业教育在内的医学教育的全过程。而贝勒医学院的经验告诉我们，叙事医学也是促进医学生职业身份形成教育的一种探索。用叙事的方式进入到患者的情境中，理解体会患者的内心变化和痛苦，帮助患者治疗疾病并予以心灵上的安慰，充分表达出对患者的人文关爱。

3.2 解剖实验室中开展叙事医学教学存在的问题

叙事医学作为一种利用叙事技能来增强医学生对医学科学理解的教育模式，掌握叙事能力和叙事技巧对其日后职业发展具有重要的意义，贝勒医学院解剖实验室的叙事医学研究为国内的叙事医学发展提供了一个很好的指导。但是，在解剖实验室中开展叙事医学教学也存在很多的问题和困难。首先，是指导教师叙事医学教学能力培养的问题。从朱婷婷[11]的研究报告中可以看出，国内的叙事医学直到2011年以后，相关的文献报道才呈现逐步增长的趋势。而在发表的期刊文章中也主要以理念引进、理论梳理和初步实践等内容进行探讨，而基于叙事医学应用的推广、教育以及临床应用体系架构还未有实质突破。所以，要在解剖实验室中进行叙事医学实践教学，指导教师必须首先要有相关的叙事医学能力素养。但实际上，具有医学与文学知识并能够开展叙事医学教育的师资队伍缺乏，很多医学院校还没有把叙事医学提升到专业建设的层次，也没有针对叙事医学中叙事与书写能力开设师资培训。其次，医学生对叙事医学认识和接受程度的问题。现如今，由于医学技术和治疗手段迅猛发展，越来越多的医学教育逐渐将疾病诊治标准化、常态化，只注重技术、数据，而忽略了对患者的人文关怀[3]。与国外相比，国内的很多学生不擅长分享和表达自己内心的情感，再加上繁重而紧张的学业压力，因此，在解剖实验室中几乎没有多余的时间来对学生进行叙事医学的培养训练。很多医学院校有开设医学人文和职业医师素养等相关方面的课程，但这些课程大多都是选修课，导致学生的重视程度不够，未能深刻地理解叙事医学对医学发展的重要意义。最后，是如何利用有限的学时和教学资源开展叙事医学的教育。贝勒医学院的经验告诉我们，在解剖实验室开展叙事医学教育需要大量的时间来进行，而目前国内医学高校解剖课程的学时数相对固定，学生在课堂上的实践操作时间非常有限。所以，开展叙事医学的培训势必要增加医学教育的学时和教学成本的投入。那么，如何利用有限的学时和教学资源开展叙事医学的教育是必须要思考的问题。

3.3 如何对叙事医学教育效果进行评价

叙事医学教育在国内一些医学院校也有所开展，但对应用后的效果评价研究较少且缺乏参考价值。如何通过评测工具来评价叙事医学教育的效果，也是需要各个高校考虑的问题。杨柠溪等[12]的研究中指出，理论与实践相结合的叙事医学教育干预是一种有效的提高临床医学生的共情能力与学业成绩的策略。那么反过来，是否可以用医学生的共情能力来评价叙事医学教育的效果呢？文中提到了对于医学生来说，平行病历和反思性写作是提升共情能力的两个重要途径。通过平行病历的书写，让学生学会设身处地体验患者处境，感受和理解患者情感。通过反思性写作，对自我进行检讨和评估，提高自我认知。评价医学生的共情能力可以间接地反映叙事医学教育的效果。那么，笔者建议从以下几个方面评价医学生的共情能力，首先，可以通过医学生书写平行病历的态度和反思效果来评价；其次，在客观结构化临床技能考试等过程性评价测试中设计相应的内容和观测点来评价医学生的叙事能力；最后，通过临床实践过程中病人对医学生沟通能力和医师职业精神的评分来评价。

4 结语

叙事医学的发展为医学生职业身份形成起到了积极的促进作用。医学叙事能力的培养需要把医学人文与医学教育进行完美结合，强调医学生在日常课程学习和技能训练过程中反思性写作的重要性。与欧美国家相比，尽管国内医学教育界对叙事医学的关注日益提高，重视程度和研究力度也在不断加大。但关于叙事医学的教育培养、临床实践以及对医学生职业身份形成还需要做更多工作，国内现阶段的研究和探讨还仅仅是一个起点。