城区慢性病老年群体精神关爱的目标定位和路径构建*

武广红 张 晓 盛 蓓 张位位 夏广惠

截至2018年底，我国患慢性病老年人超过1.5亿[1]，2019年政府工作报告指出，需进一步加强慢性疾病群体的有效健康管理[2]。慢性病老人的心理健康是影响生命质量和有效健康管理的关键因素，也是重要公共卫生问题。如何在慢性疾病的发现、筛查和干预已逐步成熟的情况下，推动慢性病老年患者的心理健康管理。本文基于南京市城市社区慢性病老年群体的调查与研究，探讨城区推动慢性病老年人身心健康管理的有效路径。

1 城区慢性病老人心理精神问题的表现与原因

1.1 生理疾病引发的问题

老年人因组织器官退行性变化及躯体疾病的产生，心理精神问题也随之增长[3]。一方面，因对慢性疾病的恐慌，诱发焦虑、沮丧，形成自我感受负担及社交障碍等心理变化；另一方面，患病老人易以自我为中心，稍有照顾不周就觉得不被尊重、伤感，进而产生抑郁等负面情绪，甚至出现自杀[4-5]。此外，我国超过4 000万失能和半失能老人，由于自理能力差、活动受限，在长期接受他人照顾过程中，部分老人会产生愧疚感，而长期照护者因缺乏疾病相关知识、照顾技能,承担较多的体力负担和精神压力等，脾气急躁，对老人的心理精神也产生负性影响。本研究在对慢性呼吸系统疾病住院患者焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)调查中发现，超过40%的患者评分在轻-中度的焦虑范围，其中超过半数老年患者对自身疾病和死亡有恐惧心理。与邓琳等[5]研究发现超过40%的社区老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理精神问题结果相一致。

1.2 社会-家庭支持系统的缺失引发的问题

老人是慢性病群体的主要人群，江苏省老人慢性疾病患病率高达64.96%，南京城区空巢老人中71.0%合并慢性疾病[6]。对于失独老人和空巢老人，除了慢性病患病率高，精神需求也较健康老人高。超过40%的社区老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理问题[7-8]。超过95%的出院老年慢性病患者希望获得持续性的照护和关爱，可能由于患者自我健康状况评价低，导致孤独感明显增加[9-11]。本研究在社区老年人心理健康咨询中发现，老年群体普遍关心自己在年老体弱或不能自理阶段的健康需求是否有保障，其中一名老人自述：“儿女长期不在身边，有时候真是很担心自己有不舒服时没有人帮忙，耽误去医院治疗就糟糕了，所以在生活中我们都小心翼翼的，紧张兮兮的，老伴经常说我过于焦虑了。”老人们希望社会对他们的心理需求多予关注，出台具体的帮扶或保障措施，尤其是失独和空巢老人。

1.3 经济状况及养老压力引发的问题

经济状况差、家庭关系不和谐使老年人处于较低水平的心理弹性，尤其是女性患者[4]，可见经济压力及健康养老需求无形中也增加了老年人的心理压力，导致心理健康状况总体偏差[5]。另外，当慢性病老人面临社会、家庭多重压力和困境时，由于认知水平和知识结构的影响，也易产生心理精神问题，表现出睡眠障碍、情感脆弱、焦虑抑郁等负性情绪。本研究组成员在指导社区老人肺康复健康指导中发现，现场老人特别希望这样的康复指导多一些，在居家养老期间，能够定期得到专业人员的健康指导，表示如果自己参与自身疾病的管理，能缓解长期慢性疾病带来的精神紧张和内心焦虑。部分老人说：“希望定期有三级医院医生护士们来我们社区，给我们做饮食与锻炼康复方面的指导，讲解一些服药、保健知识，这样的话我们对自己的病也更加了解和放心。”

目前，对于慢性病老人在心理精神健康评估和筛查方面相对滞后，老人从医疗机构回归家庭或者社会后，不管是家庭成员还是护理员都将重心放在生活照料方面,缺乏对老人心理需求的关注和精神慰藉，集中养老的老人较居家养老的老人更易产生负性情绪[12-13]。研究发现，城市老年人对于心理服务需求率高达37.89%，超过医疗保健与生活护理的需求[14]。因此，慢性病老人精神心理需求是不可忽视的健康问题。

2 慢性病老年人群精神关爱体系构建的具体路径

2.1 依托现有慢性病管理，完善老人心理健康档案

我国现阶段对慢性病的管理已较成熟，一方面，在医疗机构内，有基于科学研究和循证依据的慢性疾病诊断、治疗、护理、健康教育等环节的健康管理经验；另一方面，家庭医生签约服务、双向转诊等工作的落实，实现慢性病患者医疗数据的采集，为老年慢性病患者的身心健康管理提供了基础支持。基于社区服务中心健康数据平台，在辖区内慢性病老人健康管理过程中，增加心理精神健康和家庭社会支持量表的筛查，即可形成完善的患者身、心健康管理档案，为慢性病老年人关爱体系的构建提供全面、直接、真实、具体、不间断的数据采集，也为推进居民电子健康卡提供更加完善的健康医疗数据基础。

2.2 动员社区参与慢性病老人精神关爱，推动居家与社区养老融合

随着老年化社会的推进，我国传统养老模式面临更多的挑战。推进健康老龄化，老年人精神赡养也是养老的一个重要方面,精神的关爱是提升老年人生活品质的根本[15-16]。基于老年人传统观念以及我国传统文化理念的影响，社会养老辅助下的居家养老形式仍是最容易被老人接受的，家庭社区养老需求率高达84.18%[17]。实现居家养老和社区养老的结合最主要原因是老人不需要离开熟悉的环境和家人，获得邻里关系的交流，亲情陪伴，保持自我习惯，心理关爱，从而获得身心健康问题的关注。长远考虑也能降低老人再次入院的风险和医疗资源的占用。北京市政府制定的“90-6-4”养老模式中提出，90%的老年人在家庭照顾下实现养老[18]，6%的老人社区养老和4%的老人进入养老机构[19]。居家养老和社区养老模式的结合，对社区在健全各项服务设施和健康服务供给提出了要求，包括基于医疗机构和社会力量参与的餐饮、健康养生、慢病管理、体育健身、运动康复等多样化健康服务需求。

2.3 实现“医疗-社会-家庭”的协同管理，加速推进多种养老方式的融合

“医疗-社会-家庭”三方共建的慢性病老人关爱虚拟平台，立足于慢性病患者健康管理，强化对慢性病人群的身心健康的筛查，社会家庭支持和生活方式的评估。筛查出的高危人群现场开具健康处方，完善转诊手续，以两种方式反馈于家庭及城市社区，一是通过短信的形式直接将健康处方或建议反馈于患者家属，及时进行医疗干预、心理辅导和家庭支持；二是定期将筛查情况反馈给患者所属社区，开展针对性的交流、文娱活动等。社区对空巢老人运用“医+依”合作模式来改善健康状况和孤独感效果明显，通过社会工作小组开展的活动能有效缓解老年慢性病人群存在的问题[20-21]。本研究组与某社区的合作中，社区工作人员根据筛查出的心理精神高危人群，组织居民互帮互助，开展积极文娱活动，促进家庭成员及辖区内社区工作人员对老年人心理精神健康方面参与和关注。我国现有养老模式的探索和融合发展过程中，居家和社区养老仍是现阶段主要的养老形式。充分利用和连接专科化的医疗机构，社会资本参与下的专业化社区指导和家庭成员支持系统这三方资源，促进老人在身体疾病和心理问题的共同健康管理，加速推动健全专业化参与的社区养老与居家养老融合。

2.4 开发人工智能技术，提高老人自我管理实操性

慢性疾病的全程管理中鼓励患者参与下的自我健康管理。对于老年慢性病患者来说，在健康知识的获得、健康服务选择等方面，需更加便捷、个性化、可操作、可视化、语音识别等一体化健康知识提供，尤其是增加图片、视频及语音识别模式，模拟对话，方便老人健康知识的获取，提升健康获得感。健康知识模块应覆盖疾病预防知识、服药安全指导、家庭护理安全、心理健康自评、健康饮食推荐、中医养生操等。同时，设计适合居家和出行使用的，可穿戴设备对老人身体基本信息的采集、促进慢性病患者健康管理信息化平台建设方面的实操性和开展的可行性。

2.5 促进社会资本进入健康服务市场，满足老人多样化需求

慢性疾病的管理带动了很多健康产业的发展。随着“互联网+医疗”，“互联网+护理服务”等各项工作在江苏省试行，政府鼓励有条件的社会资本融入医疗、护理健康服务中[22]，社会资本在医疗产业和医疗服务过程中的需求更为迫切。美国现有社区养老模式“全体系老年日间照料项目”(program of all-inclusive care for the elderly，PACE) 被证实能促进老人身心愉悦，降低抑郁发生概率和再住院风险[19]，最重要的原因是社区内提供健全的医疗、社交、健康管理等服务。本研究调查发现，在慢性病老人身心健康管理中，在医疗资源有限的情况下，老人心理健康咨询，营养健康宣教，运动及康复指导等需求迫切，社区工作人员对于慢性病老人的养生讲堂、文化交流、娱乐活动、互帮互助等活动组织策划知识同样有需求，除了极少的公益服务组织参与，还需要社会资本的融入。

本课题组通过社区居民现场心理咨询，临床患者问卷调查与专家论证等形式，一致认为在慢性病老人的精神关爱体系构建中，基于医疗机构的专业化、连续性和阶段性的精神健康评估和干预是核心，家庭成员、社区工作人员支持参与是关键，开发基于信息化和大数据的可穿戴设备、智能语音健康服务与教育设施是助力，社会资本参与提供健康促进服务是必须条件。当然，关爱体系的运行中明确的运行机制和严格的考评指标是精神关爱体系得到有效长期持续运行的基本要求。