加速康复外科理念在子宫肌瘤围手术期的应用价值

吴孝立，沈伟卫

(1.湖州市妇幼保健院急诊科；2.妇产科，浙江 湖州 313000)

子宫肌瘤为临床治疗中常见的女性生殖器良性肿瘤，也被称之为平滑肌瘤、子宫纤维瘤，威胁女性患者身心健康[1]。手术是治疗子宫肌瘤最好的办法，但对患者的心理、生理均产生一定刺激，影响手术治疗效果[2]。加速康复外科理念(fast track surgery，FTS)是丹麦的一位外科医生Kehlet提出的，近年来，在欧美国家中得到了广泛的推广与应用，并逐渐得到国内同行的肯定[3]。康复治疗是为了减少手术应激和术后并发症、减低病死率和加快患者术后恢复及缩短住院时间，而采取一系列的有循证医学证据的围手术期优化处理措施，可降低手术给患者造成的生理、心理刺激，促进患者术后康复，提高患者满意度[4]。本次笔者对收治的40例子宫肌瘤患者术后给予加速康复外科理念干预，旨在研究其对患者生活质量以及满意度的影响。现报道如下。

1材料与方法

1.1研究对象

选取2016年8月至2017年11月在湖州市妇幼保健院接子宫肌瘤患者80例，采用随机数表法将患者分为观察组(n=40)和对照组(n=40)。纳入标准[5]：①符合子宫肌瘤诊断标准；②各方面检查排除恶性肿瘤者。排除标准：①生命体征不稳；②子宫肌瘤增长迅速，疑似恶性肿瘤者：③合并严重的心肝肾等内科疾病；④患有外科手术禁忌证者。

观察组年龄25～46岁，平均(35.21±6.43)岁，单发肌瘤29例，多发肌瘤(2～6个)11例：其中肌璧间肌瘤38例，浆膜下肌瘤2例。对照组年龄24～48岁，平均(35.42±5.23)岁；单发肌瘤32例，多发肌瘤(2～6)8例；其中肌璧间肌瘤37例，浆膜下肌瘤3例。本研究征得患者同意，并签署了知情同意书。两组患者一般资料均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

对照组：术前禁食12h，禁水8h，术前对患者进行手术区域清洁、皮内敏感试验、阴道清洁、灌肠，口服大霉素和甲硝唑，术中视情况放置腹腔或盆腔引流管，不刻意控制患者的液体输入量。手术结束后常规输液，服用常规镇痛药和抗生素。术后给予患者进食指导、活动指导和治疗指导，同时进行简单的健康教育。

观察组：采用加速康复外科理念进行围手术期间治疗，①入院后详细告知FTS治疗具体过程进行心理护理，减少患者焦虑，取得配合；术前不进行常规肠道准备，术前1d正常进食。术前禁饮2h，术前2～3h口服10%葡萄糖。②术中保持患者正常体温，需要控制液体输注速度，防止输液过多，采用短效静脉麻醉或硬膜外麻醉，手术方式与对照组无差异。③术后减少阿片类止痛药的使用，采用扑热息痛等模式进行止痛。尿管术后12～24h内拔除，训练床上或早期下床排便，术后限制补液，液体量在2 000mL/d左右，术后6h内适量流食或饮水，鼓励早期下床，术后24h内可离开床活动。

1.3观察指标

手术结束后统计患者手术时间、出血量、住院时间、治疗费用、肛门排气时间、进食时间。术后6个月进行评价问卷，疼痛评分采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)进行评价[6]。运用诺丁汉健康问卷调查(nottingham health profile，NHP)来评测两组患者术后的生活质量，其中包括精力、情感、睡眠、社会活动、身体活动。根据各功能的损伤情况得出主要结论得分，并进行统计分析[7-8]。采用问卷调查表进行康复满意率进行评估，总分100分，得分>90分满意，得分70～90分一般，得分<70分不满意，满意度=(满意+较满意)/总例数×100%。

1.4统计学方法

本研究数据选择SPSS 22.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差的形式表示，组间比较采用独立样本t检验进行处理，计数资料采用例数(百分比)的形式表示，组间比较应用χ2检验进行，等级资料采用秩和检验，当P<0.05时表示具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床指标对比

两组患者手术时间、术中出血量比较无显著性差异(均P>0.05)，观察组术后住院时间、治疗费用和VAS评分显著低于对照组(均P<0.05)，见表1。

指标观察组(n=40)对照组(n=40)tP手术时间(min)66.78±13.2267.43±11.980.5730.568出血量(mL)57.12±22.4164.16±32.461.3160.188住院时间(d)4.17±0.514.61±0.743.0960.003治疗费用(元)6 851.44±188.817 838.26±274.8212.917<0.001VAS(分)3.03±0.445.33±0.4323.644<0.001

2.2两组患者术后康复情况比较

观察组患者肛门排气时间及进食时间明显短于对照组(均P<0.05)，见表2。

组别例数(n)排气时间(h)进食时间(h)观察组4013.45±3.816.42±0.74对照组4018.73±3.8612.98±0.76t4.99139.113P<0.001<0.001

2.3两组患者康复治疗后生活质量比较

观察组患者康复治疗后生活质量各项指标评分均显著优于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者康复治疗后生活质量比较

2.4两组患者康复治疗后满意率比较

观察组康复治疗后满意度为97.50%，显著高于对照组的80.00%(P<0.05)，见表4。

表4两组患者康复治疗后满意率比较[n(%)]

Table 4 Comparison of the satisfaction rate after rehabilitation between two groups [n(%)]

3讨论

子宫肌瘤是女性中最常见的肿瘤之一，总发病率为20%，发病年龄30～50岁居多，大多数患者没有明显的症状，偶尔在盆腔检查中发现[9-10]。子宫作为女性最重要的生殖器官，由于患者术前担心手术成功率，术后对生育及夫妻生活的影响多会出现紧张、焦虑等负面心理情绪，对手术及术后康复造成不良影响。此外，术后感染、尿路刺激症状等术后并发症也是阻碍患者术后快速康复的主要原因。因此，探索促进患者术后快速康复的治疗、护理措施成为临床医护人员研究的热点[11]。

3.1加速康复外科理念在围手术期的临床应用

传统治疗在围手术期的应激原包括患者对手术及自身疾病的恐惧心理、术前灌肠、整夜禁食、手术打击、术中低温、麻醉、术后疼痛、术后禁食或晚进食等，这些因素就可以引起机体良性应激，造成身体上的严重影响。FTS最先由丹麦学者Kehlet提出，通过对围手术期一系列具有循证学依据的治疗、护理措施进行优化，减轻患者手术应激反应，达到促使患者术后加速康复的目的。由于其较好的临床应用效果，在胃肠外科、心胸外科、妇科等科室得到了广泛应用。子宫肌瘤患者围手术期紧张、焦虑等负面情绪可导致患者失眠、内分泌紊乱、手术依从性差，从而影响手术安全性与术后康复。在术后感染的危险因素中发现，贫血、住院时间、抗感染药物的使用以及术前阴道检查的次数是术后感染的独立危险因素。无菌操作和导尿管置留时间是尿量刺激症状与尿路感染的主要因素。FTS是近年来兴起的一种协同治疗体系，逐渐应用于妇科，是针对围手术期的一系列康复治疗措施，有助于加速患者术后康复，缩短住院时间同时减少住院费用[12]。许多措施已应用于临床实践，如围手术期营养支持、重视供养、非常规应用鼻胃管减压、早期进食、生长激素的应用、微创手术等[13]。 随着FTS理念在围手术期的应用，以及处理措施的不断完善，围手术期处理措施日益凸显传统研究的不足；同时，大量的临床对比研究表明，FTS围手术期的临床应用比传统的管理更安全、更有价值[14-15]。

3.2加速康复外科理念的治疗效果

手术时间、出血量、住院时间、治疗费用以及疼痛评分均是评价治疗效果客观指标，子宫肌瘤患者术后的康复对患者预后产生重要影响。本研究结果显示，采用FTS患者排气时间以及进食时间均低于采用常规治疗方案的患者(P<0.05)，提示子宫肌瘤患者使用FTS治疗可以缩短康复时间。术后康复情况最直接的体现就是早进食，早下床，术后疼痛低，本研究中，加速康复外科理念患者进食时间以及术后疼痛评分明显低于常规康复治疗(P<0.05)，说明了FTS能更好地促进术后康复，减少患者术后疼痛。分析其原因是FTS更注重医患沟通，减少对患者的监督检查，对患者的心理需求及变化了解深入，从而给予患者有针对性的心理疏导，促使患者能更好的接受治疗，有效的提高了患者的治疗效果。本研究运用NHP来评测患者生活质量，其中包括精力、情感、睡眠、社交生活和身体活动，结果显示，加速康复外科理念患者精力、情感、睡眠、社会生活以及身体活动均优于常规康复治疗(P<0.05)，表明不同的围手术期康复措施对患者术后生活质量有一定影响。合适的围手术期康复治疗措施能更好的恢复患者术后生活质量。 本研究中，加速康复外科理念患者术后满意度97.50%高于常规治疗患者的80.00%(P<0.05)，进一步证明合适的围手术期康复治疗能提高患者术后满意度。

综上所述，合适的围手术期康复治疗措施，能减少患者术后疼痛和患者在院时间以及费用，加快患者术后康复，提高患者生活质量和满意度。

[专业责任编辑：张丽瑞]