经颅磁刺激配合肌力训练改善脑瘫患儿认知和运动功能的研究

邓 艳，曹明辉，张美萍，吴小红

(1.舟山普陀医院康复医学科，浙江 舟山 316106；2.浙江大学医学院附属第一医院康复医学科，浙江 舟山 310000)

小儿脑性瘫痪(脑瘫)是妊娠期至婴儿期由多种复杂因素引起的非进行性脑损伤导致的一种中枢性瘫痪的神经系统疾病，以运动和姿势发育障碍为主要临床表现，并伴有认知功能障碍等[1-2]。随着新生儿重症监护技术的不断发展，早产儿、高危儿的存活率显著升高，而小儿脑瘫的发生率也随之上升，给患儿及家庭、社会带来了沉重的负担。因此，对小儿脑瘫的有效治疗、提高脑瘫患儿认知功能及运动功能具有重要临床意义。物理治疗是脑瘫患儿治疗的基础，其中功能性肌力训练是物理治疗的重要干预措施，其改善脑瘫患儿认知功能及运动功能的作用已经得到验证[3]。经颅磁刺激是通过脉冲磁场作用于中枢神经系统、影响脑内代谢及神经电活动而达到治疗目的的磁刺激治疗技术，在神经系统疾病治疗中已有应用[4]。本研究旨在探讨经颅磁刺激联合功能性肌力训练对脑瘫患儿认知功能和运动功能的改善作用，以期为脑瘫患儿治疗提供更多临床证据。

1资料与方法

1.1研究对象

收集2016年1月至2017年6月于舟山普陀医院康复医学科治疗的64例脑瘫患儿作为观察对象，按照随机数字表法随机分为对照组32例和观察组32例。患儿均符合小儿脑瘫的相关诊断标准[5]，排除进行性疾病引起的中枢性运动障碍、正常小儿暂时性运动发育迟缓、合并先天性遗传代谢性疾病、合并严重癫痫发作、严重心肺及肝肾功能不全、近3个月接受过相关治疗等患儿。对照组男18例，女14例；年龄为2～5岁，平均(4.4±2.2)岁。观察组男20例，女12例，年龄为2～6岁，平均(4.6±2.4)岁。对照组与观察组患儿性别、年龄经比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法

对照组给予功能性肌力训练治疗，内容包括：进行股四头肌踏步器和跑步机的肌力训练，根据患儿具体的功能水平调整训练强度，循序渐进，逐渐增加训练时间及重复训练次数。踏步器训练由每天50次开始，1周内逐渐增加至每天100次，维持在每天100～200次。跑步机训练由每天5min开始，1周内逐渐增加至每天10min，维持在每天10～20min。观察组在对照组基础上联合经颅磁刺激治疗，治疗方案为：选用磁刺激器治疗，患儿取坐位，采用“8字”线圈刺激双侧运动皮层，先测定运动阈值；设置参数：频率5Hz，强度为90%运动阈值，每次刺激持续时间为2s，间隔时间为28s，累计治疗时间为20min。每周治疗5次，连续治疗3个月。本研究获得医院伦理委员会批准(2015390)。

1.2.2观察指标

在治疗前后，分别采用韦氏幼儿智力量表(wechsler preschool and primary scale of intelligence，WPPSI)评分、粗大运动功能评估量表(gross motor function measure，GMFM)评分和Peabody精细运动发育量表评分评价患儿认知功能、粗大运动功能和双手精细运动能力。GMFM评分包括卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5项，Peabody评分包括抓握和视觉-运动统合2项。WPPSI评分、GMFM评分和Peabody评分越高，认知功能及运动功能改善越显著。观察患儿治疗过程中的不适反应，所有患儿在治疗过程中无退出病例。

1.3统计学方法

2结果

2.1 WPPSI评分情况

治疗前，对照组与观察组患儿WPPSI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿上述评分较治疗前均有所升高(均P<0.05)；与对照组相比，观察组患儿治疗后WPPSI评分显著升高，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

Table 1 Comparison of WPPSI scores between two groups before and after treatment(Points,

组别 例数(n) WPPSI评分 治疗前治疗后tP对照组3259.45±4.3664.18±6.433.440.00观察组3261.02±5.8769.81±6.545.660.00t1.213.47P0.230.00

2.2 GMFM评分情况

治疗前，对照组与观察组患儿GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿上述评分较治疗前均有所升高(均P<0.05)；与对照组相比，观察组患儿治疗后GMFM评分显著升高，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 Peabody评分情况

在治疗前，对照组与观察组Peabody评分中的抓握、视觉-运动统合评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；在治疗后，两组患儿上述评分较治疗前均有所升高(均P<0.05)；与对照组相比，观察组患儿Peabody评分中的抓握、视觉-运动统合评分显著升高，且差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

Table 2 Comparison of GMFM scores between two groups before and after treatment

表3 两组患儿治疗前后Peabody评分的比较结果(分，

3讨论

3.1小儿脑瘫患儿认知功能和运动功能的治疗现状

小儿脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍症候群，影响患儿日常生活能力及社会适应能力。临床上，对脑瘫主要采用综合康复治疗，包含运动疗法、作业训练疗法、温热疗法、神经电刺激疗法、水疗法、营养神经药物和针刺治疗等，尚缺乏改善患儿认知功能和运动功能的特异性治疗措施。有文献报道，肌力训练在改善阿尔兹海默病患者运动功能的同时，还可以改善患者认知功能[6]。还有报道显示，经颅磁刺激可同时改善脑梗患者认知功能和运动功能[7]。然而这两种治疗方法是否能够协同作用，提高脑瘫患儿认知和运动功能尚未见报道。本研究以此为切入点展开了深入的研究。

3.2 经颅磁刺激联合肌力训练改善小儿脑瘫患儿的认知功能和运动功能

肌力训练是脑瘫患儿的基础治疗，其中股四头肌踏步器和跑步机的功能性肌力训练的关键点是通过下肢肌群离心性和向心性收缩，多组肌群参与功能性、闭链的复杂下肢力量训练，能够避免单一畸形运动导致的肌肉紧张、僵硬，从而更有效地增加目标肌群在功能性活动中的肌力[8-9]。临床上，为了提高治疗效果，医疗工作者不断探讨新的治疗方法。经颅磁刺激是一种新型的神经刺激疗法，主要通过刺激线圈产生脉冲磁场刺激使皮层中间神经元产生感应电流、影响脑内代谢等途径达到治疗目的[10-11]。本研究中观察了64例脑瘫患儿，经过3个月的治疗，两组患儿认知功能及运动功能均有所改善。与单用功能性肌力训练的对照组相比，联合经颅磁刺激的观察组脑瘫患儿反映认知功能的WPPSI评分，反映运动功能的GMFM评分及Peabody评分中的抓握、视觉-运动统合评分均有升高，结果表明联合经颅磁刺激治疗能够改善脑瘫患儿的认知功能和运动功能。

3.3经颅磁刺激联合肌力训练治疗小儿脑瘫的可能协同机制

本研究中，联合经颅磁刺激脑瘫患儿认知功能和运动功能改善更明显，可能与以下作用机制有关：①脑瘫患儿脑内γ-氨基丁酸及谷氨酸等神经递质功能紊乱，而经颅磁刺激能够使神经递质达到平衡，改善脑内兴奋-抑制平衡状况[12]，从而使脊髓前角运动神经元支配的相应肌肉的运动功能改善；②经颅磁刺激具有促进脑源性神经生长因子表达的作用，在促进神经元突起生长方面具有一定的效果[13]，从而促进神经干细胞分化，保护及改善脑功能，改善患儿认知功能；③经颅磁刺激产生的感应电场能够改善脑组织微循环，提高脑细胞的携氧能力，并且能够促进脑细胞的自我修复能力[14]，在改善患儿认知功能及运动功能方面均具有促进作用。

综上所述，经颅磁刺激联合功能性肌力训练在脑瘫患儿中应用效果良好，能够有效地改善患儿的认知功能和运动功能，临床上值得应用。

[专业责任编辑:周戬平]

欢迎征订欢迎投稿