地氟烷与七氟烷对行神经监测甲状腺切除术的肥胖患者苏醒期影响的比较

王 斌,丁佳丽,吴 航，陈 鹏

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

目前，神经监测下甲状腺手术肥胖患者占比日渐提高。肥胖患者口腔颌面解剖结构异常，体脂比例异常，麻醉气道管理困难，苏醒期拔管时机掌握不当，可能造成患者乏氧甚至窒息等情况。地氟烷麻醉维持用于神经监测下甲状腺手术的肥胖病人的研究暂无报道。本研究旨在对比地氟烷和七氟烷对神经监测下行复杂性甲状腺切除术的肥胖患者术后苏醒时间、血流动力学指标、气道保护性反射恢复情况以及苏醒期的不良反应，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

本实验经我院伦理委员会批准及患者和家属知情同意，选择我院拟在全麻下行择期甲状腺手术患者60例，性别不限，年龄20-70岁，BMI>28 kg/m2，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无心肝肾功能不全，无特殊用药史。应用随机数字表法，将患者分为2组，每组各30例受试者：术中应用地氟烷麻醉维持组(D组=30)和术中应用七氟烷麻醉维持组(S组=30)。

1.2麻醉方法

患者入室开放静脉通路，监测血压，心率，SpO2，BIS。麻醉诱导：采用罗库溴铵0.3 mg/kg，咪达唑仑2 mg,异丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg诱导，去氮给氧5 min后于可视喉镜下行气管插管，气管导管选择带神经监测功能的甲状腺科专用气管导管，确定导管位置合适后固定导管。麻醉维持：进行机械通气， VT 8-10 ml/kg,维持PETCO235-45 mmHg。实验组术中应用地氟烷维持麻醉，对照组术中应用七氟烷维持麻醉，BIS值维持在45-55。手术结束时，停用吸入麻醉剂，调节吸入氧流量5-6 L/min，待MAC值低于0.1时手控呼吸。等待病人恢复自主呼吸，完全清醒，呼之能回应，吞咽反射、咽喉反射、咳嗽反射完全恢复，头能抬离枕头5 s以上，呼吸频率10-20次/分，最大吸气压≤-50 cmH2O，PetCO2和PaCO2≤45 mmHg后，吸尽咽部及套囊上方分泌物后拔除气管导管，平稳后送PACU。

1.3监测指标

记录手术结束至自主呼吸恢复时间、呼叫睁眼时间、听从指令时间、拔管时间以及定向力恢复时间。对拔管后5 min、10 min、20 min、30 min这4个时刻进行一次Ramsay镇静评分(评分标准：1分为清醒、烦躁不安，2分为清醒、安静合作，3分为欲睡、仅对指令有反应，4分为入睡、对呼唤反应敏捷,5分为入睡、对呼唤反应迟钝，6分为嗜睡、难以唤醒。评分1分为镇静不足；评分2分为镇静适度；评分3-6分为镇静过度)。记录拔管即刻，拔管后1 min,拔管后2 min,拔管后3 min,拔管后4 min这4个时刻的血压和心率。观察记录患者是否有呛咳，恶心，呕吐。

1.4统计分析

采用SPSS20.0建立数据库并进行统计学分析，计数资料采用频数百分比，通过χ2检验比较影响因素各组间异常率的差异；计量资料采用两个独立样本t检验推断总体均数差异。

2 结果

2.1两组患者年龄、BMI指数及手术时间等一般情况差异无统计学意义。

2.2在患者的自主呼吸恢复时间(t1)，呼之睁眼时间(t2)，听从指令时间(t3)，拔管时间(t4)，定向力恢复时间(t5)上，地氟烷组均短于七氟烷组(P<0.05)，见表1。

表1 地氟烷组与七氟烷组患者在苏醒时间上的比较

2.3对拔管后5 min,10 min,20 min,30 min这四个时刻进行的Ramsay评分上进行统计学分析显示，在拔管后5 min，拔管后10 min两个时间点，地氟烷组较七氟烷组镇静效果更好(P<0.05),见表2。

表2 地氟烷组与七氟烷组Ramsay评分频率分布表

2.4拔管即刻到拔管后4 min期间，两组患者心率，平均动脉压变化进行统计学分析显示P>0.05，差异无统计学意义，见表3-4。

表3 地氟烷组与七氟烷组心率变化的比较

表4氟烷组与七氟烷组平均动脉压变化的比较

DesfluraneSevofluranePt拔管即刻(mmHg)129.9±15.4122.9±16.40.1001.671拔管1 min(mmHg)124.8±13.9121.3±13.60.3280.987拔管2 min(mmHg)120.7±14.4119.9±13.80.8380.205拔管3 min(mmHg)118.9±13.8122.4±14.70.3450.951拔管4 min(mmHg)114.9±13.7121.8±16.30.2421.182

2.5两组患者的呛咳，恶心及呕吐等发生率相似，差异无统计学意义。见表5。

表5 地氟烷组与七氟烷组躁动、恶心呕吐发生情况的比较

3 讨论

目前，神经监测(IONM)下甲状腺手术患者呈递增趋势，其中肥胖患者占比日渐提高。IONM手术中利用吸入麻醉维持需较高浓度，肥胖患者脂肪含量增加，与脂肪组织相关的生理学和药理学发生改变，可能导致药物分布和消除的变化[1]，苏醒期出现躁动、呛咳等不良反应发生率可能增加，处理不当易造成患者乏氧甚至窒息，严重威胁患者生命安全。地氟烷与七氟烷均为第3代卤化吸入麻醉剂，已有研究证实，与七氟烷相比，应用地氟烷的患者术后复苏更迅速，气道保护性反射恢复更快，气管导管拔除时间和清醒时间更短[2]。地氟烷脂肪/血分配系数为27，在现有吸入麻醉药中最低，能更快的排出体外，可能更适合肥胖患者。

研究结果显示地氟烷组自主呼吸恢复时间，呼之睁眼时间，听从指令时间，拔管时间，定向力恢复时间均短于七氟烷组。说明与七氟烷相比，地氟烷在应用于肥胖甲状腺患者，有更快的苏醒时间。原因可能是：①地氟烷较七氟烷拥有更小亲脂性和溶解性，地氟烷的血/气分配系数是0.42，脂肪/血分配系数为27[3,4]，比七氟烷均小，De Baerdemaeker等人研究发现地氟烷在肥胖患者中的洗入和洗出均迅速，患者苏醒快[5]，Kaur等研究表明，行长时间腹腔镜手术的病态肥胖患者应用地氟烷或七氟烷麻醉，地氟烷组复苏更迅速，术后并发症减少[6]。②地氟烷气道反射恢复较快，2005年由麦凯等进行的一项研究，对比了地氟烷和七氟烷应用于ASA I-II的不需要肌松药的全麻患者的效果，结果显示地氟烷组气道反射恢复得更快[7]。怀特等2009年针对术后早期和后期恢复上的研究显示，地氟烷在早期恢复上优于七氟烷[8]。本试验的结果同这些研究结果趋于一致。

对拔管后5 min、10 min、20 min、30 min这四个时刻进行的Ramsay镇静评分上进行统计学分析，在拔管后5 min及拔管后10 min两个时间点，地氟烷组较七氟烷组镇静效果更好，七氟烷组镇静过度患者明显更多，这可能与蓄积在脂肪中的地氟烷较七氟烷少，麻醉结束后药物残余较少有关，而术后20 min，术后30 min这两个时间无镇静过度，两组患者镇静效果都较好。证明术中应用地氟烷较应用七氟烷维持麻醉苏醒期镇静效果更好，苏醒更加理想彻底。这与地氟烷脂肪/血分配系数低有直接关系。

两组病人拔管即刻到拔管后4 min期间，心率、平均动脉压变化无统计学差异，证明使用地氟烷和七氟烷苏醒期血流动力学均较稳定。苏醒期两组患者的呛咳，恶心及呕吐的发生率相似，无统计学差异。

4 结论

综上所述，行神经监测甲状腺切除术的肥胖患者应用地氟烷维持麻醉，术毕病人苏醒时间短，血流动力学稳定、气道保护性反射恢复较快，苏醒期的不良反应发生率较低。